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Die Behandlung des Zervixkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs)

Dank der verbesserten Früherkennung, die 1971 bundesweit eingeführt wurde, ist der Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) in Deutschland in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. Das Robert Koch-Institut beziffert für 2008 die Anzahl der Neuerkrankungen auf etwa 4.900 pro Jahr. Für 2012 werden 4.600 Neuerkrankungen prognostiziert. Jährlich versterben etwa 1.600 Patientinnen an dieser Erkrankung. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen 40 und 49 Jahren, ein zweiter Anstieg findet sich nach dem 60. Lebensjahr.

Die Therapie des Zervixkarzinoms richtet sich nach dem Tumorstadium, dem Lebensalter und den Nebenerkrankungen der Patientin. Die Therapieentscheidung sollte idealerweise in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen. Hierbei ist die Berücksichtigung der Lebensqualität der Patientin von eminenter Wichtigkeit.

Stadieneinteilung nach FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’ Obstétrique)

Stadium I: Tumor begrenzt auf die Zervix
Stadium II: Tumor wächst über die Beckenwand hinaus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Scheide
Stadium III: Tumor breitet sich zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Scheide und/oder verursacht einen Nierenstau oder eine stumme Niere
Stadium IVA: Tumor befällt die Schleimhaut von Blase oder Enddarm oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens

Therapie im Stadium I

Jede zweite Patientin wird im Stadium I diagnostiziert. In diesem Stadium ist die operative Behandlung Therapie der Wahl. Sie richtet sich nach der Wachstumstiefe des Tumors (Invasion). So kann bei einer Invasion von maximal 3 mm (FIGO IA1) auch eine kegelförmige Tumorentfernung (Konisation) aus der Zervix mit Erhalt der Gebärmutter oder eine einfache Gebärmutterentfernung ausreichen. Aufgrund des erhöhten Risikos für Lymphknotenmetastasen ist allerdings ab einer Invasion von bis zu 5 mm und einer Tumorausdehnung von bis zu 7 mm (FIGO IA2), eine radikale Gebärmutterentfernung mit Entfernung der Beckenlymphknoten notwendig. Besteht noch Kinderwunsch, kann in ausgesuchten Zentren bei einer Tumorgröße von <2 cm und günstiger Tumorbiologie eine Trachelektomie durchgeführt werden. Dies ist eine von der Scheide ausgeführte Operation, bei der der Gebärmutterkörper erhalten wird. Bis zu einer Tumorgröße von 4 cm (FIGO IB1) oder auch mit einer Tumorgröße von >4 cm (FIGO IB2) kann, solange der Tumor auf die Zervix beschränkt bleibt, eine operative Therapie mit Entfernung der Gebärmutter und Beckenlymphknoten vorgenommen werden. Sind die Beckenlymphknoten befallen, ist die Operation der Lymphknoten auf die Region der Hauptschlagader (Aorta) auszuweiten.

Therapie im Stadium II

In diesem Stadium erfolgt die Therapie entweder durch eine Operation oder durch eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie, der sog. Radiochemotherapie. Welche Therapieoption angewendet wird, hängt zum einen von der Tumorausdehnung jenseits der Gebärmutter ab, zum anderen von der Aggressivität der Tumorbiologie und natürlich vom Zustand der Patientin.

Therapie im Stadium III/IV

Therapie der Wahl im Stadium III ist die Radiochemotherapie; im Stadium IV erfolgt die Therapieentscheidung individuell. Eine alleinige Strahlentherapie, eine Radiochemotherapie, eine operative Entfernung des Tumors inklusive der befallenen Organe (beispielsweise Blase oder Enddarm) oder die Kombination aus Operation und Radiochemo-/Strahlentherapie können hierbei erwogen werden.

Radiochemotherapie/Chemotherapie

Die Strahlentherapie besteht i. d. R. in einer kombinierten Bestrahlung von Scheide und Becken. Die i. d. R. platinhaltige Chemotherapie (Cisplatin ist Standard) wird einmal pro Woche dazugegeben. Wenigstens fünf Chemotherapiezyklen sollten appliziert werden. Ein Vorteil für eine Kombinations- im Vergleich zu einer Mono-Chemotherapie existiert aktuell nicht.

Folgende Risikofaktoren ziehen eine Empfehlung zur Radiochemotherapie nach sich:

  • Lymphknotenbefall
  • Tumorgröße >4 cm
  • Entfernung des Tumors nicht im Gesunden
  • Ausgedehnter Befall jenseits der Gebärmutter
  • Unzureichende Lymphknotenentfernung

Für den Einsatz einer alleinigen Chemotherapie gibt es bei der primären Erkrankung zzt. keinen Vorteilsnachweis für die Patientin.

Therapie bei Wiederauftreten des Tumors (Tumorrezidiv)

Die Rezidivtherapie hängt von der Lokalisation des Tumors, der Vortherapie und dem Zustand der Patientin ab und schließt operative (Exenteration) und radio- bzw. radiochemotherapeutische Therapieoptionen ein. Je nach Ausstattung und operativer Expertise des Zentrums können auch eine intraoperative Strahlentherapie und individuelle operative Konzepte ihren Einsatz finden. Für die intraoperative Strahlentherapie gilt: je weniger Tumorrest, desto effektiver die Therapie.

Hinsichtlich einer Chemotherapie stehen eine ganze Reihe an Substanzen zur Verfügung. Die besten Ergebnisse konnten für die Kombinationen Topotecan und Cisplatin oder Paclitaxel und Cisplatin gezeigt werden. Ob eine Kombination aus Topotecan und Paclitaxel einen weiteren zusätzlichen Überlebensvorteil für Patientinnen mit rezidiviertem, fortgeschrittenem oder metastasiertem Zervixkarzinom erbringen wird, wird die Auswertung der deutschen AGO-Zervix 1 Studie zeigen.

Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Marc Thill

Quelle: LL 2/2012

11.11.12

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