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Darmkrebs: Frühe Diagnose und moderne Therapien

Kombination aus verschiedenen Behandlungsansätzen sinnvoll

Darmkrebs – ein schwerwiegender Befund. Früherkennung ist für eine vollständige Heilung besonders wichtig, ebenso wie der interdisziplinäre Therapieansatz, den die behandelnden Ärzte je nach Diagnose individuell auf den Patienten zuschneiden.

Die meisten Darmkrebs-Patienten leiden an bösartigen Veränderungen im Dick- und Enddarm. Diese sog. kolorektalen Karzinome sind wesentlich häufiger als z. B. bösartige Veränderungen im Dünndarm. Rund 60 % sind dabei Kolon-Karzinome, 40 % sind im Rektum lokalisiert. Der häufigste Entstehungsort bei den Kolon-Karzinomen (55-60 %) liegt im unteren Teil des Darms, im Colon sigmoideum (Sigma). Im Coecum (Blinddarm) sind 13 % und im Colon transversum (Querdickdarm) 11 % zu finden. Seltener betroffen sind das Colon ascendens (aufsteigender Dickdarm) mit 9 % und das Colon descendens (absteigender Dickdarm) mit 6 %.

Das Vorkommen von Darmkrebs ist seit den 1980er-Jahren in den westlichen Industrienationen analog zur Lebenserwartung der Bevölkerung gestiegen. Darmkrebs ist in Deutschland bei Männern und Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung, an der mehr als 6 % aller Deutschen im Laufe ihres Lebens erkranken. Jährlich sterben etwa 29.000 Patienten in Deutschland an einem kolorektalen Karzinom. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei ca. 69 Jahren, bei Frauen bei ca. 75 Jahren. Nach dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, stark an.

Die Entstehung von Darmkrebs ist vielschichtig und noch nicht vollständig geklärt. Neben dem Alter werden eine kalorien- und fleischreiche, ballaststoffarme Ernährung, Fettleibigkeit sowie Nikotin- und Alkoholkonsum als prädisponierend angesehen. Die Mehrheit der kolorektalen Karzinome entsteht jedoch durch spontane Mutation (Veränderungen im Erbgut der Zelle): Aus gutartigen Wucherungen des Darmes können sich stufenweise über einen Zeitraum von fünf bis 20 Jahren bösartige Tumoren entwickeln.

Bei erblich bedingten (heriditären) kolorektalen Karzinomen, welche nur 5–10 % aller kolorektalen Karzinome ausmachen, schreitet die Entwicklung sehr viel schneller voran. Fälle von Darmkrebs oder Darmpolypen in der Familie, wie z. B. familiäre Polyposis-Syndrome, d. h. der Befall des Darms mit Polypen (z. B. Familiäre adenomatöse Polyposis, FAP), oder das erbliche nicht-polypöse Kolonkarzinom (HPNCC), erhöhen für alle Blutsverwandten das Risiko, ebenfalls an Darmkrebs zu erkranken. Auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa weisen ein erhöhtes Entartungsrisiko auf.

Die Früherkennung ist deshalb unerlässlich. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen kann die Erkrankung frühzeitig erkannt werden, sodass die Chance auf vollständige Heilung hoch ist. Bei positiver Familienanamnese sind Vorsorgeuntersuchungen schon im jüngeren Lebensalter und in kürzeren Abständen empfohlen. Mögliche Symptome können Blut im Stuhl, veränderte Stuhlgewohnheiten (Durchfall, Verstopfung, bleistiftdünner Stuhl), chronische Bauchschmerzen bis hin zu tastbaren Verhärtungen im Bauchraum, Blässe, Müdigkeit oder Leistungsminderung sowie ungewollter Gewichtsverlust sein.

Diagnose: Darmspiegelung und feingewebliche Untersuchung

Eine Vielzahl von Untersuchungsmethoden kann bei der Diagnostik, der Verlaufskontrolle und der Therapieplanung hilfreich sein. Manche werden zur Früherkennung eingesetzt, andere sind unerlässlich, um die genaue Ausbreitung des Dickdarmkrebses zu erkennen und nachfolgend die richtige Therapie festzulegen. Die Erhebung der Krankengeschichte durch den behandelnden Arzt, eine umfangreiche körperliche Untersuchung einschließlich einer digital-rektalen Untersuchung (Untersuchung des Enddarms mit dem Finger) und ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl stellen die ersten diagnostischen Schritte dar.

Die Darmspiegelung (Koloskopie) ist jedoch die einzig sichere Methode zur Erkennung des Krebses – sowohl, um seine Lokalisation festzulegen, als auch, um die Diagnose durch Entnahme von Gewebeproben zu sichern. Diese werden dann feingeweblich (histologisch) von einem Pathologen untersucht. Die Koloskopie dient auch der Vorsorge, weil auch gutartige Polypen, welche entarten können, entfernt werden. Zur weiteren Umgebungsdiagnostik bei koloskopisch gesichertem Tumor sind die Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Abdomen) sowie ein Röntgenbild der Brusthöhle (Thorax) zum Ausschluss von eventuellen Tochtergeschwülsten (Metastasen) unentbehrlich.

Aus der heutigen Diagnostik nicht mehr wegzudenken sind zudem die Computertomografie oder in seltenen Fällen auch die Magnetresonanztomografie des Abdomens, des Thorax und in manchen fortgeschrittenen Fällen auch des Schädels – um die Tumorgröße festzulegen und um Lymphknotenmetastasen sowie Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Gehirns auszuschließen. Eine Computertomografie des Abdomens und des Thorax wird allerdings nur bei fundiertem Verdacht auf eine Fernmetastasierung durchgeführt, da im Allgemeinen eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens sowie ein Röntgenbild des Thorax ausreichend und weniger strahlenbelastend sind.

Bei begründetem Verdacht auf Tochtergeschwülste in den Knochen führt der Arzt eine Skelettszintigrafie (eine nuklear-medizinische Untersuchung der Knochen) durch. Bei bösartigen Tumoren des Enddarms ist eine Endosonografie zur Erfassung der Eindringtiefe des Tumors und zum Nachweis vergrößerter Lymphknoten in der Umgebung wichtig. Ausschließlich zur Verlaufskontrolle und zur frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs (Wiederauftreten der Erkrankung) stehen zwei ausgewählte Tumormarker (CEA und CA 19-9) zur Verfügung. Neue molekulargenetische Marker werden derzeit getestet. So führen wir eine aktuelle molekulargenetische Untersuchung des Dickdarmtumors in Beziehung zum Patientenblut durch. Erste vielversprechende Ergebnisse weisen darauf hin, dass diese molekulargenetischen Marker eine hohe diagnostische Sicherheit haben werden.

Interdisziplinärer Therapieansatz – Operation und medikamentöse Behandlung

Die Ergebnisse in der Behandlung von Kolon- und Rektumkarzinomen werden durch die Kombination der chirurgischen mit der medikamentösen Therapie und mit einer eventuellen Strahlentherapie (beim Rektumkarzinom) deutlich verbessert. Dieser interdisziplinäre Therapieansatz kommt unseren Patienten insofern zugute, als dass sich dadurch das Langzeitüberleben verbessert sowie die Entstehung eines Tumorrezidivs reduziert wird.

So wird heute nach spezieller Diagnostik interdisziplinär festgelegt, welche Therapieoption bei dem jeweiligen Patienten sinnvoll ist. Ein wesentlicher Bestandteil der Therapieentscheidung und der postoperativen Nachsorge ist die interdisziplinäre Tumorkonferenz, bei der die teilnehmenden Ärzte (Onkologen, Radiologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten und Pathologen) in einem gemeinsamen Konsens, abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten und der feingeweblichen Aufarbeitung des Operationspräparates, das Therapiekonzept ganz individuell an den jeweiligen Patienten anpassen. Die chirurgische Resektion (operative Entfernung) ist immer der Ansatz einer kurativen Therapie. Diese wird aber in die Gesamtbehandlung eingebettet.

Sowohl beim Kolon- als auch beim Rektumkarzinom ist die „radikale“ Chirurgie mit Tumorentfernung und Mitnahme der Lymphknoten der empfohlene Standard und sollte qualitätskontrolliert durchgeführt werden. Die laparoskopische Technik (Operation durch eine kleine Öffnung) kann bei der Darmkrebs-Chirurgie im Vergleich zur offenen Chirurgie durch einen Bauchschnitt gleichwertige Ergebnisse erzielen. Dies ist jedoch abhängig vom Tumorstadium und der Expertise des Chirurgen.

Chemo- und Strahlentherapie gegen Metastasen und Rezidive

In Zusammenschau aller Befunde wird letztlich das Tumorstadium festgelegt. Dieses resultiert aus der lokalen Ausbreitung, dem Lymphknotenbefall und dem Auftreten von Tochtergeschwülsten, besonders in Lunge und Leber. Je nach Stadium wird die nachfolgende Therapie beschlossen. In der medikamentösen Therapie des kolorektalen Karzinoms kommen chemotherapeutische Substanzen zum Einsatz, die auf die Zellteilung wirken. Das Prinzip der Chemotherapie beruht darauf, dass Zellen angegriffen werden, die sich oft teilen. Da sich Krebszellen weitaus häufiger teilen als normales Gewebe, fügen die Chemotherapeutika den Krebszellen so schwere Schäden zu, dass die Zellen absterben.

Trotz der geringeren Zellteilung von gesundem Gewebe wirken die Medikamente z. T. auch auf gesunde Zellen. Daher kann es zu Nebenwirkungen kommen, welche vor allem zu Schädigungen des sich schneller teilenden gesunden Gewebes führen (Haare, Nägel, Magenschleimhaut, Darmschleimhaut). Demnach können Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall und Verhornungsstörungen der Nägel auftreten. Durch neue Chemotherapeutika sowie das ausgezeichnete Wissen um den individuell zugeschnittenen Einsatz dieser Mittel sind die Nebenwirkungen heute viel geringer geworden und können außerdem durch den behandelnden Arzt durch sog. Supportivtherapien gelindert werden.

Die Chemotherapie wird unterteilt in

  • neoadjuvante Chemotherapie, um einen sehr großen Tumor oder Tochtergeschwülste vor einer operativen Therapie zu verkleinern (Downstaging);
  • adjuvante Chemotherapie, um nach einer Operation noch eventuelle Rest-Krebszellen zu vernichten und so Rezidive zu verhindern. Diese verbessert die Prognose, d. h., die Fünf-Jahres-Überlebensrate wird optimiert und die Lokalrezidivrate gesenkt;
  • palliative Chemotherapie, um bei fortgeschrittenen Erkrankungen die Lebensqualität zu erhalten und das Leben zu verlängern.

Wenn Lymphknoten befallen sind, bedeutet dies, dass sich von dem primären Tumorgewebe schon Krebszellen abgelöst haben und über das Blut oder das Lymphsystem in Lymphknoten, aber auch möglicherweise an andere Stellen im Organismus gestreut haben. Aus diesem Grund empfiehlt es sich bei Vorliegen eines Lymphknotenbefalls, eine sog. adjuvante, also eine ergänzende Chemotherapie durchzuführen. Diese soll die mikroskopisch kleinen Tumorzellen abtöten und verhindern, dass Tochtergeschwülste in anderen Organen entstehen.

Beim Karzinom des Enddarms ist für die Prognose der Erkrankung wichtig, dass neben der Verhinderung von Metastasen an anderen Organen auch ein Krankheitsrückfall am selben Ort (Lokalrezidiv), nicht auftritt. Durch die heutigen modernen Operationstechniken (totale mesorektale Resektion) konnte das Risiko der Entstehung eines Lokalrezidivs des Rektumkarzinoms deutlich reduziert werden. Eine zusätzliche Radio-Chemotherapie kann das Risiko nochmals deutlich senken. Die mit der Strahlentherapie verabreichten Chemotherapeutika verstärken die Wirkung der Bestrahlung am Entstehungsort des Tumors im Becken und zerstören zudem die im Körper möglicherweise vorhandenen mikroskopisch kleinen Tumorzellen. So wird wiederum das Risiko der Entstehung von Tumorabsiedlungen in anderen Organen reduziert.

Eine zielgerichtete, individuell angepasste Diagnostik vor einer Operation entscheidet, ob wir in der interdisziplinären Therapie des Rektumkarzinoms mit einer kombinierten Strahlen-Chemo-Therapie vor der Operation beginnen. Es hat sich bei entsprechenden Tumorstadien bewährt, die kombinierte Radio-Chemo-Therapie vor der Operation durchzuführen, da die Tumoren so noch vor der Operation verkleinert werden können. Im Ergebnis führt dies dazu, dass ein deutlich höherer Anteil einer vollständigen Tumorresektion erzielt werden kann.

Weitere Therapiemöglichkeiten: Fortschritte durch multimodalen Ansatz

Eine neue zielgerichtete medikamentöse Therapie, die sich unmittelbar gegen die Krebszellen richtet, sind sog. Antikörper, welche Rezeptoren besetzen, die das Tumorwachstum anregen (Rezeptorblocker). Ein Rezeptorblocker wirkt gegen die Neuentstehung von Blutgefäßen im und um den Tumor (Angiogenesehemmer), welcher auf diese Weise unterversorgt wird und nicht mehr wachsen kann. Ein anderer Rezeptorblocker blockiert die Wachstumsrezeptoren des Tumors direkt und führt so zu einer Hemmung des weiteren Wachstums. In Deutschland sind diese Antikörper zugelassen und können auch in einem metastasierenden Stadium die Tumorerkrankung aufhalten und zurückdrängen.

Neben der Chemo- und Antikörper-Therapie gibt es weitere Verfahren, wie die Lasertherapie, immuntherapeutische Möglichkeiten und die Kryotherapie (gezielter Einsatz von Kälte), um metastasierte Krebsleiden aufzuhalten. Mit Hochfrequenzstromsonden, die der Arzt zielgerichtet in die Metastase sticht, kann diese im Körper abgetötet werden (Thermoablation).

Die multimodale Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt. Die Kombination von chirurgischen und medikamentösen Verfahren hat zu einer deutlichen Verbesserung des Langzeitüberlebens der Patienten geführt. In speziellen Darmzentren wird durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Fachabteilungen, von der Diagnosestellung über die Operation bis zur umfangreichen Nachsorge, ein individuelles Therapiekonzept für die Patienten erarbeitet.

Prof. Dr. med. Matthias Pross, Berlin

Quelle: BK 3/2011

25.08.11

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