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Immuntherapie und Kinderwunsch

Die Diagnose Multiple Sklerose wird bei mehr als der Hälfte aller betroffenen Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr gestellt. In dieser Lebensphase spielt die Familienplanung eine wichtige Rolle. Nach der ersten Auseinandersetzung mit der Diagnose MS kommt ganz oft die Frage, welches Risiko eine Schwangerschaft für den Verlauf der MS und ein sich entwickelndes Kind in sich birgt. Die modernen Immuntherapien, die nach Diagnosestellung so früh wie möglich begonnen werden sollen, müssen auch unter diesen speziellen Gesichtspunkten geplant und gewählt werden.

Seit 1900 wird der Einfluss von Pubertät, Schwangerschaft, Wochenbett und Menopause auf den Verlauf der Multiplen Sklerose beobachtet. Über Jahrzehnte aber wurde vor einer Schwangerschaft bei Multipler Sklerose gewarnt und bis in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts Frauen mit Multipler Sklerose von einer Schwangerschaft abgeraten oder zur Unterbrechung geraten.

Erst eine europaweite Studie namens PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis) gab Antwort auf viele offenen Fragen. Die Schubrate sank in der Schwangerschaft nahezu gegen null und insbesondere im letzten Drittel der Schwangerschaft wurden Schübe nur in seltenen Einzelfällen beobachtete. Aber in der Tat stieg die Schubrate in den ersten drei Monaten nach der Geburt deutlich an und drei von zehn Frauen erlitten einen Krankheitsschub. Geburtshilfliche Eingriffe zeigten keinen Einfluss auf das Schubrisiko, hingegen hatte Stillen einen günstigen Einfluss auf die Schubaktivität.

Die günstige Wirkung auf die Multiple Sklerose, die während der Schwangerschaft zu beobachten ist, beruht auf verschieden Faktoren. Diese müssen eine immunologische Toleranz gegenüber dem sich entwickelnden Kind garantieren. Gelingt dies nicht, würde das Kind wie ein Fremdkörper abgestoßen. Dies ist u. a. eine der Ursachen für gehäufte Fehlgeburten. Die in der Schwangerschaft für die Immuntoleranz verantwortlichen Faktoren sind hohe Geschlechtshormonspiegel, die Placenta eigene Produktion von Corticosteroiden und eine Reihe von in der Schwangerschaft auftretenden Eiweißkörpern, die auch immunregulatorisch wirken. Der überaus günstige Effekt der Schwangerschaft auf den Verlauf der MS – sozusagen die „beste Immuntherapie“ – ist nicht einem einzelnen Faktor zuzurechnen und es gibt keine Möglichkeit, dieses Zusammenspiel der verschiedenen Faktoren in Form einer Immuntherapie unabhängig von einer Schwangerschaft nutzbar zu machen.

Zum Zeitpunkt der Geburt kommt es zu einem Zusammenbruch der Immuntoleranz. Der plötzliche Wegfall der Mechanismen, die die Immunantworten unterdrückt haben, führt zu einer Aktivierung des Immunsystems und damit auch der Autoimmunreaktionen und erklärt die hohe Schubhäufigkeit nach der Entbindung. Auch andere Autoimmunerkrankungen wie die Multiple Sklerose, z. B. Rheuma werden im Wochenbett aktiviert.

Die nach der Entbindung postpartum beobachteten Schübe sind i. d. R. leicht und bilden sich gut zurück. Dennoch sind sie eine erhebliche psychische Belastung insbesondere auch durch die meist notwendigen Cortisonstoßbehandlungen und die Frage muss unmittelbar eine Immuntherapie begonnen werden, die sich mit dem Stillen nicht vereinbaren lässt.

Die heute zur Verfügung stehenden immunmodulatorischen Therapien mit Interferon beta oder Glatirameracetat sind bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht empfohlen. Bisher gibt es zwar keine Gründe einer MS-Kranken zum Schwangerschaftsabbruch zu raten; wenn sie einen dieser Wirkstoffe zum Zeitpunkt des Eintretens der Schwangerschaft injiziert hat. Auch für das seit mehr als drei Jahren auf dem Markt befindliche hochwirksame Natalizumab gilt, dass bisher keine Missbildungen bei inzwischen mehr als 100 Schwangerschaften beobachtete wurden. In Zusammenhang mit Interferon beta wurde lediglich eine gering erhöhte Fehlgeburtsrate berichtet und ein geringeres Geburtsgewicht der ausgetragenen Neugeborenen. Die Entwicklung der Babys war aber ganz normal.

Ein deutlich erhöhtes Missbildungsrisiko besteht unter der Therapie mit Mitoxantron oder Cyclophosphamid – beides Zellwachstumshemmer aus der Krebstherapie. Ist eine solche Therapie notwendig, kann dies zu einer vorzeitigen Menopause führen. Falls noch Kinderwunsch besteht, können zur Sicherheit Eizellen entnommen und eingefroren werden. Entsprechend gilt dies auch für männliche Patienten bezüglich einer Samenspende.

Bei geplanter Schwangerschaft nach Diagnose auf den Beginn mit einer wirksamen Therapie zu verzichten oder diese wegen Kinderwunsch zu beenden, ist ein erheblicher Konflikt und muss im Einzelfall von der Aktivität der Multiplen Sklerose abhängig gemacht werden und sehr individuell in vertrauensvoller Zusammenarbeit mit dem betreuenden Neurologen entschieden werden.

Einer MS betroffenen Frau, die nach einem ersten Schub mit kompletter Rückbildung und einer mindestens zweijährigen schubfreien Phase einen Kinderwunsch hat, wird man eher zuraten, die Therapie zu unterbrechen, als einer Frau mit vor der Immuntherapie häufigen und schweren Schüben. Ferner ist zu berücksichtigen, dass ja die gewünschte Schwangerschaft i. d. R. nicht unmittelbar eintreten wird und im ungünstigen Fall eine lange Therapie freie Zeit in Kauf genommen werden muss.

Als unbedenklich gelten bei Kinderwunsch Immunglobuline für das ungeborene Kind. Immunglobuline sind aus einem Plasmapool gewonnene Immunfaktoren, die mittels besonderer Verfahren gereinigt und Virus inaktiviert werden. Die Wirksamkeit von Immunglobulinen bei der schubförmigen MS ist in mehreren Studien gut dokumentiert, aber diese Studien erfüllen bisher nicht die Voraussetzungen für eine Zulassung. Immunglobuline werden aber nach wie vor in bestimmten besonderen Situationen empfohlen und eingesetzt, z. B. in der Stillzeit, in der kein anderes immuntherapeutisches Medikament bei der Multiplen Sklerose zum Einsatz kommen kann. Es handelt sich um eine sog. Second Line Therapie, da die Mittel der ersten Wahl eine eindeutige Gegenanzeige in der Stillzeit haben. Immunglobuline nach der Entbindung und danach in vierwöchigem Abstand gegeben, senkten in mehreren Studien das Schubrisiko. In einer eigenen Beobachtung erlitt nur noch jede zehnte Frau einen Schub in der kritischen postpartalen Phase. Eine in mehreren europäischen Ländern durchgeführte Therapiestudie mit zwei unterschiedlichen Dosierungen konnte bestätigen, dass es zu keinem Anstieg der Schubrate nach der Entbindung unter der regelmäßigen Gabe von Immunglobulinen kommt, auch nicht bei Frauen die in zeitlicher Nähe zur Schwangerschaft noch Schübe hatten oder auch bis zur Schwangerschaft eine Standardimmuntherapie.

Frauen, die nicht stillen wollen oder können, sollten nach der Entbindung die Immuntherapie fortsetzen, mit der sie vor der Schwangerschaft Erfolg hatten. Ein Schub zu Beginn oder im Verlauf der Schwangerschaft kann in üblicher Weise mit einer Schubtherapie erfolgen. Auch Schübe während der Stillzeit können unter entsprechenden Vorsorgemaßnahmen (Abpumpen der Milch nach der Infusion) mit einer Cortisonstoßtherapie behandelt werden. Sollte es zu einem schweren Schub kommen, was äußerst selten in dieser Phase der hormonellen Einflüsse beobachtet wird, kann auch eine Blutwäsche erfolgen. Gerade in der Zeit nach der Entbindung können niedrige Vitamin D Spiegel insbesondere während des Stillens die Krankheitsaktivität begünstigen. Eine regelmäßige Nahrungsergänzung mit Vitamin D3 ist für alle MS-Betroffenen aus unterschiedlichsten Gründen ohnehin zu empfehlen.

Immer wieder äußern MS betroffene Frauen die Angst, nach der Entbindung könne der Verlauf der Erkrankung kurzfristig zum Verlust der Gehfähigkeit führen. Dem muss man widersprechen. Es gibt keinerlei Hinweise, dass eine Schwangerschaft nach der Diagnose MS den Verlauf ungünstig beeinflusst. Vielmehr sprechen die Langzeitdaten dafür, dass der Verlauf dieser Frauen eher günstiger ist und das Fortschreiten der Erkrankung langsamer. Zu einem selbstbestimmten Leben einer MS betroffenen Frau gehört das Recht, schwanger zu werden und Mutter zu sein – unter einer Therapie, die für Mutter und Kind sicher ist. Stillen ermöglicht und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit eines Schubes in der Stillzeit senkt. Immunglobuline sind hier das Mittel der Wahl und gehören zu den besonderen Lebenssituationen einer MS kranken Frau, in denen die Sicherstellung dieser Therapie durch die Kostenträger zu fordern ist. Die Kostenübernahme für diese Therapie, die unmittelbar nach der Geburt beginnen sollte, muss mit den Kostenträgern vorab geklärt werden, da dem behandelnden Arzt sonst ein Regress droht. Es handelt sich bei den gesetzlichen Krankenkassen jeweils um eine sog. Einzelfallentscheidung.

Quelle: Befund MS 2/2010

13.09.12

Ich habe Multiple Sklerose
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