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Multiple Sklerose: eine Krankheit, viele Verlaufsformen

Die Multiple Sklerose ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch sehr unterschiedliche Verläufe und eine unterschiedliche Prognose gekennzeichnet ist. In Deutschland sind ca. 120.000 Menschen daran erkrankt, jährlich kommen ca. 3.000 bis 4.000 neu Erkrankte dazu. Der Verlauf der Erkrankung kann stark differieren: Es gibt Patienten mit einem milden Verlauf und Patienten mit einem raschen, schweren Verlauf, sowie – hinsichtlich des zeitlichen Ablaufes – eher schubförmige und auch schleichend progrediente Verläufe. Bei diesen zeigen sich keine plötzlichen, sondern eher übergangslose Veränderungen der Beschwerden. Da für unterschiedliche Verlaufsformen unterschiedliche Therapien zur Verfügung stehen, ist eine Differenzierung, die sich seit vielen Jahren bewährt hat, sehr wichtig.

Grundlage für die Einteilung ist jeweils die Feststellung einer schubartigen Verschlechterung. Dafür ist zunächst die Definition eines Schubes notwendig. Ein Schub stellt nach der derzeit gültigen Auffassung eine neurologische Verschlechterung des Befindens dar, die mindestens über 24 Stunden anhält und nicht durch Fieber, Infekte, Medikamente (z. B. muskelentspannende Medikamente mit der Folge einer verminderten Muskelkraft o. ä.), psychischer Belastung oder Wärme ausgelöst wurde. Eine schubförmige Verschlechterung durch einen Infekt nennt man „Pseudoschub“. Oft bilden sich die Symptome nach vollständigem Ausheilen des Infektes langsam zurück. Eine Verschlechterung durch übermäßige Wärme (z. B. Aufenthalt in extrem heißen Urlaubsländern oder auch z. B. Saunaaufenthalt) nennt man Uhthoff-Phänomen, es ist meist kurz andauernd, während eine Verschlechterung durch einen Infekt auch mehrere Tage, im Extremfall auch mehrere Wochen, anhalten kann. Eine Festlegung der Dauer eines Schubes ist schwieriger, als den Beginn festzulegen. Da innerhalb eines Schubes verschiedene Symptome auftreten können, ist eine gleichzeitige Rückbildung sämtlicher Beschwerden sehr unwahrscheinlich. I. d. R. ist es so, dass einige Symptome sich bessern, während noch andere, neue hinzukommen. Allgemein gilt, dass von einem neuen Schub frühestens 30 Tage nach dem neuen Auftreten neuer Symptome gesprochen werden kann.

Verlaufsformen

Es hat sich eine Einteilung in prinzipiell fünf verschiedene Gruppen etabliert:

Die erste Gruppe bilden die schubförmig remittierenden Verläufe. Diese sind gekennzeichnet durch eine gut abgrenzbare, schubartige Verschlechterung oft mit kompletter Wiederherstellung („Remission“) oder mit einzelnen, bleibenden Ausfällen bzw. Restsymptomen („Residuen“). Diese Form wird als die schubförmig remittierende Form bezeichnet (engl. RRMS, relapsing-remitting multiple sclerosis). Bei diesen schubförmig remittierenden Verläufen ist das durchschnittliche Alter bei Diagnosestellung 28 Jahre, häufig bestehen anfangs sensible Störungen oder eine Entzündung der Sehnerven mit Sehverschlechterung im Sinne von unscharfem Sehen (Opticusneuritis) als Erstsymptom. Wie bei der MS allgemein liegt hier ein Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern von ca. 2 bis 3:1 vor. Die Schubrate ist in den ersten drei bis zehn Jahren am höchsten (im Durchschnitt 0,5 Schübe pro Jahr), sinkt dann ab auf ca. 0,25 Schübe jährlich. Diese Verlaufsform geht in ca. 50– 60 % der Fälle nach ca. zehn bis 15 Jahren in eine schubförmig progrediente oder eine sekundär chronisch progrediente Verlaufsform über.

Die schubförmig progrediente Form bildet die zweite Gruppe der Verlaufsformen. Sie ist von Beginn an progredient, d. h. fortschreitend mit abgrenzbaren zusätzlichen Schüben.

Die dritte Gruppe bilden die sekundär chronisch progredienten Verläufe (SPMS, sekundär progrediente Multiple Sklerose), die schubförmig beginnen, sich im weiteren Verlauf aber eindeutig chronisch progredient entwickeln. Bei dieser Form können Schübe auftreten, es kommt oft zu einer geringen Rückbildung der Symptome. Etwa 50 % aller anfangs schubförmigen Verläufe geht in diese Verlaufsform über.

Die vierte Gruppe bildet die primär chronisch progrediente Form (PPMS, primär progrediente Multiple Sklerose). Es kommt dabei von Beginn der Erkrankung an zu einer langsamen Verschlechterung ohne sichere schubartige Verschlechterung. Stabile Phasen, auch von längerer Dauer, können vorhanden sein. Die Diagnose einer Multiplen Sklerose wird bei diesen Patienten oft im fortgeschrittenen Lebensalter – durchschnittlich mit 40 Jahren – gestellt. Die Symptome einer Rückenmarksentzündung stehen dabei oft im Vordergrund, diese Entzündungsaktivität kann oft im MRT des Rückenmarkes nachgewiesen werden. Im Schädel-MRT zeigt sich hingegen oft eine geringere Entzündungsaktivität des Gehirns. Als typisches Symptom ist hier insbesondere eine spastische Gangstörung (Lähmung beider Beine mit erhöhter Muskelanspannung) zu nennen.

Eine seltene, fünfte Verlaufsform ist die akute, maligne Multiple Sklerose, die auch oft als „Marburg-Variante“ bezeichnet wird. Diese Verlaufsform ist durch eine schnelle Zunahme der Beschwerden gekennzeichnet, oft kommt es innerhalb der ersten fünf Jahre nach Diagnosestellung zu einer schweren Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens, wobei vor allem jüngere Menschen betroffen sind. Außerdem besteht eine verkürzte Lebenserwartung. Diese Variante muss von der ADEM, der akuten, demyelinisierenden Enzephalomyelitis unterschieden werden, eine entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die häufig nach einer Infektion auftritt.

Ohne Zuteilung zu einer bestimmten Verlaufsform ist das klinisch isolierte Syndrom (engl. CIS) zu nennen. Es betrifft Menschen, bei denen eine für eine MS typische Beschwerde- und Befundkonstellation vorliegt, die aber derzeit die von McDonald und Mitarbeitern aufgestellten, und zuletzt 2005 revidierten Diagnosekriterien nicht erfüllen. Da bei diesen Betroffenen nur ein Krankheitsereignis aufgetreten ist, kann noch keine Aussage über die Verlaufsform getroffen werden. Damit diese Patienten keine Nachteile durch eine u. U. verspätet einsetzende Therapie erleiden, sind die meisten immunmodulierende Medikamente wie Betaferone und Glatirameracetat für ihre Behandlung zugelassen.

Pathophysiologisch* sind die Übergänge zwischen den verschiedenen Verlaufsformen eventuell durch unterschiedliche, den klinischen Symptomen zugrunde liegende Entzündungs- bzw. Abbauvorgänge zu erklären. Anfangs steht oft ein Entzündungsprozess im Vordergrund, während im späteren Verlauf oft ein entzündungsunabhängiger Zellabbauprozess fortschreitet. Eine genaue Zuordnung zu einer in der Gewebeuntersuchung feststellbaren Unterform (mindestens vier „feingeweblich“ unterschiedlich ablaufende Krankheitsformen bzw. Entzündungsformen sind bisher abzugrenzen) ist derzeit noch nicht möglich.

Zahl der Betroffenen

Von den in Deutschland lebenden Patienten, deren Zahl einerseits durch die gesteigerte Lebenserwartung und andererseits durch verbesserte Diagnosemöglichkeiten in den nächsten Jahren noch zunehmen wird, haben ca. 80–85 % der Betroffenen einen schubförmigen Verlauf (zu Krankheitsbeginn haben ca. 80 % eine schubförmig remittierende Form, ca. 5 % eine schubförmig progrediente Form), während die übrigen 15–20 % unter einer chronisch progredienten Form leiden. Bezüglich des zu erwartenden Schwergrades ist für den einzelnen Betroffenen derzeit keine prognostische Abschätzung möglich, es wird jedoch daran geforscht, die schweren Verlaufsformen frühzeitig zu erkennen.

Die Diagnose einer gutartigen, leichten Verlaufsform der Multiplen Sklerose („benigne MS“) bei schubförmigem Verlauf kann bei ungefähr 20 % der Erkrankten gestellt werden. Es kommt bei dieser Patientengruppe auch nach zehn bis 15 Jahren nur zu einer geringen Einschränkung im täglichen Leben, die Lebenserwartung ist nicht verkürzt.

Die Verlaufsform der Erkrankung bestimmt auch wesentlich die mögliche Therapie. Die Therapie eines akuten Schubes, der auch bei der sekundär chronisch progredienten Verlaufsform auftreten kann, unterscheidet sich nicht. Als verlaufsmodifizierende (den Verlauf günstig beeinflussende) Therapeutika sind hauptsächlich Medikamente zugelassen, die bei den schubförmigen Verlaufsformen eingesetzt werden dürfen (Beta-Interferone, Glatirameracetat sowie Natalizumab). Bei Unverträglichkeit oder mangelnder Wirksamkeit können im Einzelfall Mitoxantron, Azathioprin oder Cyclophosphamid eingesetzt werden. Für die sekundär chronisch progrediente Form Interferon beta-1b sowie seit fast zehn Jahren Mitoxantron zugelassen. Für die primär chronisch progrediente Form werden individuelle Therapien durchgeführt.

Die symptomatische Therapie (von z. B. Spastik, Schmerz, Müdigkeit, Blasenstörung) unterscheidet sich nicht bei den verschiedenen Verlaufsformen. Derzeit gibt es weltweit große Forschungsaktivitäten bezüglich der MS-Therapie, neue Immunmodulatoren werden jedoch zunächst für die schubförmigen Formen zugelassen, die Erprobung bei (primär) chronisch progredienten Verlaufsformen ist noch nicht abgeschlossen. Einige Medikamente stehen vor der Zulassung für die schubförmige Verlaufsform. Für einzelne Therapeutika kann eventuell eine Zulassung für mehrere Verlaufsformen erfolgen. In den nächsten Jahren werden für die Therapie der MS voraussichtlich neue Medikamente zu Verfügung stehen, die das Spektrum der Behandlung, wahrscheinlich auch unabhängig von der Verlaufsform, deutlich erweitern.

*Der Begriff pathophysiologisch beschreibt, wie der Körper unter krankhaften Veränderungen abweichend funktioniert und welche Funktionsmechanismen zu krankhaften Veränderung führen.

Quelle: BMS 1/2011

02.05.11

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