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Nach dem Neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) erhalten chronisch kranke und behinderte Menschen zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und zur Förderung ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft medizinische Leistungen zur Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Soweit, so gut – was aber, wenn es Probleme bei der Geltendmachung Ihrer Wünsche gibt?
In der Praxis können berechtigte Wünsche häufig nur mit Mühe bei den Rehabilitationsträgern durchgesetzt werden. Deswegen werden nachfolgend einige gängige Ablehnungsgründe erörtert.
a) U. U. versucht ein Rehabilitationsträger, das Wunschrecht des Versicherten abzulehnen, weil er Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nur in Rehabilitationseinrichtungen ausführen dürfe, mit denen er einen Versorgungsvertrag eingegangen sei. Für eine solche Ablehnung gibt es allerdings keine Rechtsgrundlage. Der Gesetzgeber weist zwar ausdrücklich darauf hin, dass sich Wünsche auch im Rahmen sonstiger gesetzlicher Vorgaben bewegen müssen: Und tatsächlich bezieht sich die Pflicht zur Kostenübernahme durch den Rehabilitationsträger nur auf Leistungen innerhalb von Einrichtungen, mit denen ein Vertrag besteht. Dabei ist aber unerheblich, ob der leistungsverpflichtete Rehabilitationsträger selbst mit der gewünschten Einrichtung einen Versorgungsvertrag eingegangen ist. Es kommt nur darauf an, dass die gewünschte Einrichtung überhaupt über einen Versorgungsvertrag mit einem Rehabilitationsträger verfügt. Sobald die Wunscheinrichtung über einen Versorgungsvertrag verfügt und danach ihre Eignung im Sinne des § 17 Abs 1 SGB IX festgestellt ist (Hessisches LSG vom 28.8.2008 – L 1 KR 2/05, ZMGR 2008, 333 ff.), kann das Wunschrecht des Antragstellers nicht durch das Auswahlermessen des Trägers eingeschränkt werden.
b) Der Rehabilitationsträger darf auch die mangelnde Wirtschaftlichkeit einer gewünschten, bisher nicht unter Vertrag stehenden Einrichtung im Verhältnis zu seinen Vertragskliniken nicht prinzipiell unterstellen. Er muss hingegeben aus gegebenem Anlass im Einzelfall prüfen, ob die gewünschte Einrichtung mit ihrem Kostengefüge tatsächlich weniger wirtschaftlich ist als die unter Vertrag stehende Einrichtung. Dabei ist auch die gebotene Qualität der Wunscheinrichtung in die Beurteilung mit einzubeziehen.
Die individuellen Wünsche und Entscheidungen der Berechtigten behindern nach der Begründung des Gesetzgebers den Rehabilitationsprozess nicht. Sie stellen auch keine Indikatoren gegen den Erfolg, die Wirksamkeit oder Wirtschaftlichkeit der Rehabilitationsleistungen dar. Die Wünsche der behinderten Menschen und deren persönliche Lebenssituation umfassend zu berücksichtigen, ist kein Störfaktor im Leistungsgeschehen, sondern macht die individuelle personenzentrierte Leistungserbringung erst möglich (BT-Drucks. 15/5463 S. 3).
Das Wunschrecht ist danach ein Element der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen. Dennoch räumen Sozialgerichte (u. a. LSG Mainz vom 12.1.2006, L 2 RI 160/03) dem Verwaltungsermessen der Rehabilitationsträger bei der Entscheidung über Rehabilitationsleistungen zuweilen einen Vorrang ein gegenüber der Selbstbestimmung der Versicherten durch das Wunschrecht. Dies wird i. d. R. mit der Verantwortung der Rehabilitationsträger für die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung begründet. Diese Rechtsprechung trägt nicht, weil sie die vom Gesetzgeber betonte Bedeutung des Wunschrechts für die Wirtschaftlichkeit der Leistungsausführung ausblendet.
Quelle: LL 4/2011
30.01.12
