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Versorgung mit Hilfsmitteln – welche Ansprüche habe ich?

Auf Hilfsmittel haben alle gesetzlich Krankenversicherten – und i. d. R. auch privat Versicherte – einen Rechtsanspruch (§ 33 Sozialgesetzbuch (SGB) V). Die gesetzliche Krankenkasse zahlt i. d. R. u. a. Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel (z. B. Inkontinenzprodukte) zahlen, die erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Allerdings ist die Krankenkasse nicht verpflichtet, die Kosten für Hilfsmittel zu erstatten, die gleichzeitig Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Dazu zählen z. B. Heizdecken oder ein ausreichend großer Schirm, um sich mit dem Rollstuhl bei Regen im Freien zu bewegen.

Die Wahl des Hilfsmittels

Die gesetzlichen Krankenkassen gewähren Hilfsmittel nur nach ärztlicher Verordnung. Der Arzt kann ein ganz spezielles Hilfsmittel verschreiben, wenn dies medizinisch notwendig ist. Er muss seine Entscheidung begründen, weshalb er der Einfachheit halber in vielen Fällen auf der Hilfsmittelverordnung nur die Produktart verzeichnen wird. Patienten, die ein spezielles Hilfsmittel benötigen, sollten ihren Arzt daher ausdrücklich darauf hinweisen, dass er den Namen des jeweiligen Produkts auf dem Rezept nennt. Im Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen Krankenversicherung finden sich alle Produktgruppen, für die die Krankenkassen die Kosten erstatten. Im Internet kann der Hilfsmittelkatalog unter der Adresse www.rehadat.de aufgerufen werden.

Das SGB V sieht bei der Hilfsmittelauswahl ein Wunsch- und Wahlrecht des Patienten vor. Dieser hat demnach ein Mitspracherecht bei der Auswahl; das Produkt sollte auf seine persönlichen Erfordernisse abgestimmt sein. Das SGB schränkt das Wunsch- und Wahlrecht jedoch insofern ein, als dass die Auswahl „angemessen“ sein muss. Die Krankenkassen zahlen i. d. R. nur die Grundausstattung, Mehrkosten für aufwendigere Produkte muss der Patient i. d. R. selbst tragen, sofern der höhere Aufwand nicht medizinisch notwendig ist.

Für einige Produkte zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Festbeträge. Ist das gewählte Hilfsmittel teurer, muss der Versicherte i. d. R. die höheren Kosten aus eigener Tasche zahlen. Manche Hilfsmittel (z. B. Pflegebetten) überlassen die Krankenkassen den Versicherten leihweise. Reparaturkosten für Hilfsmittel zahlen die gesetzlichen Kassen meist genauso wie eine eventuelle Einweisung/Ausbildung, falls sie für die sachgerechte Verwendung des Hilfsmittels erforderlich ist.

Widerspruch und Zuzahlungen

Lehnt die Krankenkasse die Kostenerstattung für das Hilfsmittel seiner Wahl ab, kann sich der Versicherte dagegen wehren will, indem er gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegt. Allerdings muss er darauf achten, gesetzliche Fristen für den schriftlichen Widerspruch (i. d. R. vier Wochen) einzuhalten. Der Widerspruch muss medizinisch begründet werden. Die Begründung kann der Versicherte zwar selbst schreiben, meist ist es jedoch Erfolg versprechender, den Arzt mit ins Boot zu nehmen. I. d. R. dauert es einige Wochen, bis der Widerspruch bearbeitet ist, denn in vielen Fällen ziehen die Kassen den Medizinischen Dienst hinzu, der den Widerspruch prüft. Nach etwa vier Wochen ist eine Nachfrage bei der Krankenkasse sinnvoll. Sollte nach drei Monaten noch kein Bescheid da sein, kann der Versicherte vor dem Sozialgericht eine Klage auf Untätigkeit gegen die Krankenkasse erheben. Oft reicht jedoch bereits die Androhung einer Untätigkeitsklage aus, um eine Antwort zu erhalten. Lehnt die Krankenkasse auch den Widerspruch ab, bleibt dem Betroffenen noch die Klage vor dem Sozialgericht, um sein Recht auf ein spezielles Hilfsmittel durchzusetzen. Bei Abweisung der Klage muss er seine Anwaltskosten tragen.

Gesetzlich Versicherte müssen einen Teil der Kosten für jedes Hilfsmittel selbst begleichen. Die Zuzahlungen für Hilfsmittel, die dauerhaft benutzt werden können (z. B. Rollstuhl, Pflegebett), betragen 10 %, wenigstens jedoch fünf, maximal zehn Euro. Für Hilfsmittel, die nur einmal benutzt werden können (z. B. Inkontinenzeinlagen), liegt der Eigenanteil des Versicherten bei 10 % der Kosten, höchstens jedoch bei zehn Euro im Monat. Die Obergrenze von zehn Euro monatlich bezieht sich auf die Kosten aller vom Versicherten benötigten Hilfsmittel.

Quelle: MS 2/12

29.12.12

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