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Antragstellung zur Kostenübernahme einer Operation

Für Menschen mit Adipositas, die allein über eine Umstellung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten keine Gewichtsabnahme mehr erreichen können, kommt häufig nur eine Operation infrage. Damit die Kosten für eine Operation von den Krankenkassen übernehmen werden, muss zunächst ein Antrag erstellt werden. Dieser wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft und genehmigt. Die Genehmigung der Antragstellung ist an einige Voraussetzungen gebunden, die der Patient zunächst erfüllen und nachweisen muss.

  • Der Patient muss einen Body-Mass-Index (BMI) von ˃ 40 kg/(m)² oder schwerwiegende Begleiterkrankungen in Verbindung mit einem BMI von > 35 kg/(m)² haben.
  • Herkömmliche Versuche (konservative Maßnahmen), das Gewicht zu reduzieren sind bereits gescheitert. Dies muss im Rahmen einer sechsmonatigen multimodalen Therapie, die Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst, dokumentiert werden. Dementsprechend ist es wichtig, dem Antrag Nachweise z. B. eines Ernährungstherapeuten oder einer Mitgliedschaft im Sportverein beizulegen.
  • Mit der Operation darf kein erhöhtes Risiko für den Patienten einhergehen, d. h., Faktoren, die gegen eine Operation sprechen dürfen nicht vorliegen. Dazu können z. B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, Schwangerschaft oder das Vorliegen einer psychischen Erkrankung gehören.
  • Es muss ausgeschlossen werden, dass eine andere Erkrankung, wie z. B. Morbus Cushing, eine Erkrankung der Nebenniere, die Adipositas verursacht und ggf. eine auf diese Erkrankung abgestimmte Therapie besser geeignet wäre.

Darüber hinaus ist eine entsprechende Motivation des Patienten wichtig und es sollte eine lebenslange medizinische Nachversorgung gewährleistet sein.

Unterlagen, die dem Antrag beiliegen müssen

Bei Einreichen des Antrags ist es wichtig, dass die Unterlagen vollständig sind. Dabei müssen neben einem psychiatrischen Gutachten sowohl Unterlagen des Patienten als auch des behandelnden Arztes vorliegen.

Der Patient muss Angaben zu Gewicht und Größe offenlegen. Dabei sind auch vergangene Daten wichtig, wie z. B. das Gewicht vor drei Jahren, das bisher höchste Gewicht und seit wann der Patient bereits an Übergewicht leidet. Ein Nachweis über bereits ausprobierte Diäten und Abnehmprogramme mit Angabe des Gewichtsverlaufs während dieser Zeit sollte ebenfalls beiliegen. Im Hinblick auf die Dokumentation der Diätversuche kann ein Diätentagebuch hilfreich sein. In diesem können die Diätversuche, der Gewichtsverlauf und die sportliche Betätigung detailliert und übersichtlich festgehalten werden. Die Nachweise der bereits erwähnten multimodalen Therapie sind ebenso Bestandteil des Antrags, wie Informationen zu anderen Erkrankungen, die aufgrund der Adipositas bereits behandelt werden mussten.

Zusätzlich zu den Angaben zur eigenen Person, muss der Patient auch ausführen, wo und durch wen die Operation durchgeführt werden soll und wer für die Nachsorge zuständig ist. Auch Informationen zum behandelnden Arzt sollten dem Antrag beiliegen. Dieser muss zusätzlich ein Gutachten über den Patienten erstellen, welches belegt, dass keine medizinischen oder psychologischen Gründe gegen eine Operation sprechen. Das psychiatrische Gutachten muss darlegen, dass keine psychischen Störungen vorliegen, die sich im Nachhinein negativ auf den Therapieerfolg auswirken könnten.

Zusätzliche Unterlagen

Es gibt einige Unterlagen, die dem Antrag nicht zwingend beiliegen müssen, aber hilfreich für eine Genehmigung sein können. Dazu gehören z. B. Berichte über mögliche Maßnahmen zur Rehabilitation, ärztliche Stellungnahmen zu Begleiterkrankungen oder die Bescheinigung über die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe. Wird der Antrag durch den MDK abgelehnt, kann der Patient innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen.

Quelle: Ratgeber Adipositas 2015

25.08.15

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