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Asthma bronchiale – die Grundlagen

Mittlerweile sind in Deutschland etwa zehn Prozent der Kinder und fünf Prozent der Erwachsenen an Asthma bronchiale erkrankt. Vor allem in den westlichen Industrieländern ist die Rate der Neuerkrankten in den letzten Jahrzehnten rapide angestiegen, besonders bei Kindern. Neuere Studien geben aber Grund zu der Annahme, dass die Häufigkeit nun nicht weiter ansteigt.

Aufbau und Funktion der Atemwege

Um die Erkrankung Asthma in ihren Grundzügen zu verstehen, ist es wichtig, den Aufbau und die Funktionsweisen der menschlichen Atemorgane zu kennen. Die oberen Atemwege beginnen bei der Nase, die die eingeatmete Luft filtert, erwärmt und anfeuchtet. So vorbereitet gelangt die Luft über den Rachen und durch den Kehlkopf in die Luftröhre. Dort setzen die unteren Atemwege in Form eines Bronchialbaumes den Kreislauf aus Ein- und Ausatmung fort. Die Luftröhre bildet den Stamm des Bronchialbaumes, der sich in zwei dicke Hauptäste gabelt, die so genannten Stammbronchien. Diese treten jeweils in einen Lungenflügel ein, in dem sie sich immer weiter verzweigen, bis hin zu den kleinsten Verästelungen – den Bronchiolen. An deren Ende befinden sich die Lungenbläschen (Alveolen), die für den lebenswichtigen Gasaustausch von Sauerstoff und Kohlendioxid zuständig sind. Außerdem kommt den Bronchien die wichtige Aufgabe der Filtration zu. Dazu ist ihre Innenwand mit einer sehr dünnen Schleimhaut ausgestattet, auf der kleinste, stetig sich in Richtung Mund bewegende Flimmerhärchen sitzen. In der Atemluft enthaltene Staubkörner oder Bakterien verfangen sich in der Schleimhaut und werden von den Flimmerhärchen so weit nach oben abtransportiert, bis sie abgehustet werden können.

Definition

In der „Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma“ wird das Krankheitsbild wie folgt definiert: „Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität (Überempfindlichkeit) und eine variable Atemwegsobstruktion (Verengung der Bronchien) charakterisiert ist“. Das heißt, Asthmatiker haben eine dauerhafte Entzündung der Bronchialschleimhaut, was zu einer Überempfindlichkeit der Atemwege führt. Die Folge ist ein Anschwellen der Schleimhaut und eine übermäßige Sekretproduktion, was die Bronchien verengt. Beim akuten Asthmaanfall kommt noch eine Verkrampfung der Bronchialmuskulatur hinzu (Bronchospasmus), was vor allem zu einer verminderten Ausatmung führt. Symptome wie ständiger Hustenreiz, pfeifende Atmung, ein Engegefühl in der Brust, zäher Schleim und eine anfallweise auftretende Atemnot sind typische Merkmale eines Asthmatikers.

Asthmaformen und ihre Auslöser

Generell gibt es zwei verschiedene Asthmaformen: das allergische oder extrinsische Asthma und das nicht-allergische beziehungsweise intrinsische Asthma. Auch Mischformen sind möglich.

Bei ersterem liegt eine Allergie zugrunde, die als Ursache des Asthmas anzusehen ist. Auslöser sind hier vor allem Hausstaubmilben, Tierhaare, Pollen und Schimmelpilze. Bei Erwachsenen können auch Berufsallergene (zum Beispiel Bäckerasthma) von größerer Bedeutung sein.

Das nicht-allergische Asthma wird häufig durch Infekte verstärkt. Auch treten parallel oft eine Nasennebenhöhlenentzündung, Nasenpolypen, eine Acetylsalicylsäure-Unverträglichkeit (ASS-Intoleranz) oder Unverträglichkeiten gegen ähnliche Wirkstoffe auf. Zudem können Faktoren wie das Wetter, chemische Reizstoffe, Duftstoffe, Luftschadstoffe (vor allem Zigarettenrauch) und auch emotionale Belastungen das Asthma negativ beeinflussen. Eine Sonderform stellt das Cough Variant-Asthma (CVA) oder auch Husten als Asthma-Äquivalent dar. Hierbei weisen die Patienten charakteristisch einen chronisch trockenen Husten auf, eine normale Lungenfunktion sowie eine unspezifische bronchiale Überempfindlichkeit. Andere typische Asthma-Symptome wie Atemnot und eine bronchiale Verengung fehlen. Die Therapie ähnelt der eines klassischen Asthmas, wobei auch 16-30 Prozent der Patienten im Verlauf ein Asthma bronchiale entwickeln.

Diagnose

Ein wichtiger Baustein des Arztes zur Diagnosestellung Asthma ist eine sorgfältige Anamnese, also das Arzt-Patienten-Gespräch. Hier wird aufgrund der erfragten Symptome und der Beobachtungen des Patienten die erste Verdachtsdiagnose gestellt, die im weiteren Verlauf durch körperliche Untersuchungen, Messung der Lungenfunktion und der bronchialen Überempfindlichkeit sowie in seltenen Fällen durch Röntgenaufnahmen bestätigt oder revidiert wird.

Die Lungenfunktionsprüfung ist unabdingbar und wird zur Beurteilung des Schweregrades (siehe Kasten) sowie zur Art und Ausprägung der Verengung herangezogen. Prinzipiell haben sich zwei Messverfahren etabliert: die Spirometrie (führen wir auch im AllergieMobil durch) und die Ganzkörperplethysmographie, die genauere Daten erfassen kann, da sie unabhängig von der Mitarbeit des Patienten ist. Neben dem Lungenvolumen, dem Atemwiderstand und der Strömungsgeschwindigkeit (Peak Expiratory Flow, PEF) ist die 1-Sekunden-Kapazität (FEV1) der Parameter mit der höchsten gesicherten Beweiskraft, denn er lässt Rückschlüsse über den Verlauf der Erkrankung sowie über ein (Nicht-) Ansprechen einer Therapie zu. Der FEV1-Wert sagt aus, wie viel der eingeatmeten Luft innerhalb der ersten Sekunde wieder ausgeatmet werden kann. Vor Therapiebeginn ist dieser Wert deutlich verringert. Ein gut eingestellter Asthmatiker kann aber wieder Normalwerte erreichen.

Schweregrad-Einteilung des stabilen Asthmas bei Erwachsenen

Schweregrad Erwachsene Kennzeichen vor Behandlung Symptomatik
IV schwergradig persistierend Anhaltende Symptomatik hoher Intensität, häufig nächtliche Asthmasymptome, Einschränkung der körperlichen Aktivität, häufige Verschlechterungsschübe
III mittelgradig persistierend Täglich Symptome, nächtliche Asthmasymptome > 1x / Woche, Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Verschlechterungsschüben, täglicher Bedarf an inhalativen raschwirksamen bronchienerweiternden Medikamenten
II geringgradig persistierend 1x / Woche < Symptome am Tag < 1x / Tag, nächtliche Symptome > 2x / Monat, Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Verschlechterungsschüben
I intermittierend Zeitweilig aussetzende Symptome am Tag < 1x / Woche, nächtliche Asthmasymptome ≤ 2x / Monat, kurze Verschlechterungsschübe (von einigen Stunden bis zu wenigen Tagen)

Quelle: Eigene Darstellung nach Deutsche Atemwegsliga; Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, 2006, S. 154.

Therapie

Neben der medikamentösen Therapie sind vorbeugende Maßnahmen wie Allergen-karenz, Impfungen, eine spezifische Immuntherapie oder auch eine Arbeitsplatzberatung angezeigt. Patientenschulungen, körperliches Training (Asthma-Sport), Atem- und Physiotherapie, Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion (falls nötig) sowie Rehabilitation beeinflussen den Krankheitsverlauf positiv. Die medikamentöse Behandlung stellt aber nach wie vor die Grundlage der Asthmatherapie dar. Generell gilt, dass die Asthmatherapie individuell an den jeweiligen Patienten mit seinem persönlichen Schweregrad und seiner persönlichen Ausprägung angepasst werden muss. Die Wirkstoffe und deren Dosierungen variieren daher mit dem Verlauf der Erkrankung (Asthmastufenplan). Das Behandlungsziel besteht in der Einschränkung der Bronchialschleimhautentzündung, der Verminderung der bronchialen Überempfindlichkeit und der Verringerung der Atemwegsverengung. Dazu stehen dem Lungenfacharzt zwei Wirkstoffgruppen zur Verfügung: die bronchienerweiternden (symptomatisch wirkenden) und die entzündungshemmenden (vorbeugend wirkenden) Medikamente.

Entzündungshemmende Medikamente (Controller)

Contoller wirken der chronischen Schleimhautentzündung entgegen. Sie müssen als Dauertherapie regelmäßig eingenommen werden. Die zur Verfügung stehenden Wirkstoffe sind Dinatrium Cromoglicinsäure (DNCG), Nedocromil, Leukotrien-Antagonisten und Kortikosteroide.

Inhalative Kortikosteroide stellen die antientzündliche Basistherapie dar. Es gibt sie als Dosieraerosol oder Pulver in verschiedenen Ausführungen, z.B. Diskus, Turbohaler oder Easyhaler. Der Wirkungseintritt erfolgt nach mehreren Tagen bis 2 Wochen. Orale Steroide in Tablettenform wirken stärker entzündungshemmend und werden bei schwerem Asthma oder bei einer zusätzlichen Verschlechterung durch eine Infektion gegeben. Der Wirkung tritt nach wenigen Stunden ein.

Leukotrien-Antagonisten (Montekulast) setzen – meist zeitweise – die bronchiale Hyperreagibilität herab und wirken vorbeugend gegen Anstrengungsasthma. Mittlerweile sind sie auch für die alleinige Behandlung von allergischer Rhinitis (Heuschnupfen) zugelassen. Säuglinge mit Asthma dürfen ab dem sechsten Monat mit Montelukast behandelt werden. Bei einer Kombination aus allergischem Asthma und Heuschnupfen ist der Wirkstoff – aufgrund der Studienlage – erst ab 15 Jahren zugelassen. Als Darreichungsformen stehen Kau- und Filmtabletten sowie Granulat zur Verfügung.

DNCG und Nedocromil werden zur Prophylaxe beziehungsweise als sehr schwache entzündungshemmende Mittel – meist bei Kindern – eingesetzt. Sie werden als Aerosol oder Pulver inhaliert.

Bronchienerweiternde Medikamente (Reliever)

Diese Wirkstoffe entspannen die verkrampfte Bronchialmuskulatur und wirken unmittelbar, aber nur symptomatisch, der Luftnot entgegen. Sie sollen nicht regelmäßig, sondern nur bedarfsorientiert gebraucht werden.

Beta-2-Antagonisten (Beta-2-Sympathomimetika) sollten nicht häufiger als drei- bis viermal am Tag benötigt werden. Ein höherer Bedarf zeigt entweder eine Verschlechterung des Asthmas oder eine ungenügende entzündungshemmende Therapie an. Es gibt rasch- und langwirksame Medikamente, die entweder als Bedarfsmedikation (Wirkdauer: 4 Stunden) oder zur Langzeittherapie (Wirkdauer: 12 Stunden) eingesetzt werden können. Als Therapieeinstieg wird häufig ein Kombinationspräparat aus einem bronchienerweiternden Wirkstoff und Cortison gewählt. Kombinationspräparate gibt es in verschiedenen Zusammenstellungen und Dosierungen.

Theophyllin kann als Retardtablette für die Langzeittherapie eingesetzt werden, vor allem bei nächtlichen Beschwerden. Dabei sollte die Theophyllin-Serumkonzentration zwischen fünf und 15 mg / Liter liegen. Zudem gibt es diesen Wirkstoff als Notfallmedikament in Tropfenform. Da Theophyllin nur einen sehr schmalen Wirkungsgrad aufweist und leider häufig zu ungewollten Nebenwirkungen führt, wird es nur noch selten eingesetzt.

Anticholinergika werden zwar verstärkt bei Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) eingesetzt, können aber auch bei Asthmatikern zum Einsatz kommen. Sie werden hauptsächlich bei älteren und sehr jungen Patienten verwendet, bekannt sind Kombinationen aus einem Beta-2-Antagonisten und einem Anticholinergikum.

Seit Ende letzten Jahres ist in Deutschland der Wirkstoff Omalizumab für schweres allergisches Asthma zugelassen, der IgE-Antikörper im Blut abfängt (siehe Allergie konkret 4/2005). Der Wirkstoff wird ein- bis dreimal im Monat injiziert.

Asthmamanagement durch Eigenkontrolle

Der Patient kann ganz entscheidend zum besseren Asthmamanagement beitragen, indem er regelmäßig zu Hause mit dem Peak-Flow-Meter die Ausatmungsgeschwindigkeit misst. Die Messungen sollten zwei- bis dreimal täglich erfolgen und in ein Asthmatagebuch eingetragen werden. Somit kann der Krankheitsverlauf kontrolliert und rechtzeitig auf eventuelle Verschlechterungen reagiert werden. Mithilfe des Ampelschemas kann anhand des Peak-Flow-Protokolls der derzeitige Krankheitszustand erkannt und entsprechend gehandelt werden. Das Ampelschema sollte immer mit einem Facharzt erarbeitet werden, der auch den persönlichen Bestwert festlegt.

Der beste Peak-Flow-Wert wird für die Farbe Grün zugrunde gelegt. Solange man sich in diesem Bereich befindet (80-100 Prozent des persönlichen Bestwertes), ist das Asthma mit der täglichen Dauermedikation gut eingestellt.

Im gelben Bereich befindet man sich, wenn die Werte zwischen 50-80 Prozent ihres Ausgangswertes betragen. Wie vorab mit dem Facharzt vereinbart, kommen nun unter Umständen Medikamente hinzu oder es erfolgt eine Erhöhung der Medikamenten-Dosis. Nun sollte optimalerweise viermal täglich der Peak-Flow-Wert gemessen und ein Arzttermin für die nächsten Tage vereinbart werden.

Falls die Werte unterhalb von 50 Prozent des Bestwertes liegen, befindet man sich im gefährlichen roten Bereich. Man sollte auf jeden Fall die mit dem Arzt vereinbarten Notfallmedikamente einnehmen. Falls die Werte nach 20 Minuten nicht mindestens um 40-50 Einheiten ansteigen, muss ein Notarzt konsultiert werden. Sollte dies durch die Notfallmedikamente nicht nötig sein, muss man dennoch am nächsten Tag beim Facharzt vorstellig werden.

Auch ein schriftlicher Notfallplan ist sehr sinnvoll und sollte mit dem Facharzt abgesprochen werden.

Julia Weißkirchen, Oecotrophologin,
DAAB-Beratungsteam
www.daab.de

Literatur

27.11.06

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