Brustrekonstruktion
24.03.07.
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Die rekonstruktive Brustchirurgie umfaßt chirurgische Techniken, um nach der Amputation einer oder beider Brüste eine neue Brust zu rekonstruieren, die in äußerem Erscheinungsbild, Volumen und Konsistenz möglichst der natürlichen Brust der Frau gleicht. Die Techniken der rekonstruktiven Brustchirurgie können entweder während des primären Eingriffs, also unmittelbar nach der operativen Entfernung der Brust oder sekundär frühestens 6 Monate bis zu mehreren Jahren später nach Abschluß der Radiotherapie und Chemotherapie durchgeführt werden.
Inwieweit die Brustrekonstruktion/Wiederaufbau primär oder erst sekundär durchgeführt wird, hängt einerseits von dem Wunsch der Patientin ab, andererseits von dem Ausmaß der bösartigen Tumorerkrankung der Brust. Gegen eine primäre Brustrekonstruktion spricht unseres Erachtens eine fortgeschrittene Tumorerkrankung der Brust. Nach der Amputation der Brust werden bei einem großen Tumor mit karzinomatösem Befall zahlreicher Achsellymphknoten sowohl radiotherapeutische und chemotherapeutische Behandlungsschritte eingeleitet, welche den kosmetischen Erfolg der Brustrekonstruktion stark einschränken können, auch abhängig von der Methodik der Brustrekonstruktion. Generell besteht aber nur selten eine absolute Kontraindikation gegen die Durchführung brustrekonstruktiver Verfahren im Rahmen des Primäreingriffs.
Zur Aufklärung einer Patientin mit dem Wunsch nach einer Rekonstruktion ihrer entfernten weiblichen Brust gehört einerseits die Evaluierung, ob eine Rekonstruktion mittels Techniken der Eigengewebsrekonstruktion oder mittels Prothesenrekonstruktion durch Implantate erfolgen soll. Auch muß der Patientin neben den allgemeinen und spezifischen operativen und postoperativen Risiken verdeutlicht werden, daß rekonstruktiven Verfahren sehr oft noch operative Eingriffe folgen können, sei es zur postoperativen Form- oder Narbenkorrektur, sei es zur kosmetischen Angleichung der gesunden Brust durch Verfahren der ästhetischen Brustchirurgie, sei es zur Mamillenrekonstruktion. Prinzipiell muß zwischen der Brustrekonstruktion mittels Eigengewebe oder mittels der Implantation von Mammaprothesen differenziert werden. Jede Methodik hat ihre spezifischen Vor- und Nachteile und erfordert eine individuelle Planung durch den Operateur und die Patientin.
Eigengewebsrekonstruktion
Zur Rekonstruktion der weiblichen Brust durch die Verlagerung körpereigenen Gewebes in die Region der ehemaligen Brustdrüse stehen eine Vielzahl von Verfahren zur Verfügung. Letztendlich stellen aber zwei Lappentechniken das Gros der angewandten Verfahren dar: der transverse Musculus rectus abdominis-Lappen (TRAM-Lappen) und der Latissimus-Lappen.
TRAM-Lappentechnik
Seit Mitte der Achtziger steht den plastisch tätigen Chirurgen diese faszinierende Technik der Brustrekonstruktion zur Verfügung. Das Prinzip der Operation ist die gestielte oder freie Verpflanzung von Haut und Unterhautfettgewebe aus der vorderen Bauchregion zwischen dem Oberrand der Symphyse bis wenige Zentimeter oberhalb des Nabels und seitlich zwischen den beiden Beckenkämmen in die Thoraxregion der amputierten Brust. Die Voraussetzung ist einerseits das Vorhandensein von ausreichendem Gewebe zur Rekonstruktion, so daß bei sehr schlanken Frauen, welche bisher noch nie ein Kind geboren haben, der TRAM-Lappen oftmals nicht benutzt werden kann. Andererseits darf die Integrität der arteriellen Blutversorgung der Region der unteren, vorderen Bauchwand nicht durch frühere chirurgische Eingriffe destruiert worden sein. Da die Anwendung eines TRAM-Lappens eine kreislaufgesunde Frau voraussetzt, kann Patienten mit internistischen Risiken wie einer kardialen Insuffizienz die TRAM-Lappentechnik oftmals nicht angeboten werden.
Durch den TRAM-Lappen kann gleichzeitig das Volumen, die Konsistenz und die Form der amputierten Brust rekonstruiert werden. Der TRAM-Lappen bietet auch die Chance, große voluminöse Brüste mit einer natürlichen Ptose zu rekonstruieren, so daß eine angleichende Verkleinerungs- oder Reduktionsplastik der Gegenseite nicht unbedingt notwendig sein muß. Die Patientin erhält eine neue Brust aus ihrem eigenen Körpergewebe, so daß die Akzeptanz der neuen Brust durch die Patientin sehr hoch ist. Falls eine Bestrahlung der Region der ehemaligen Brust erforderlich sein sollte, kann diese nach TRAM-Lappenrekonstruktion problemlos durchgeführt werden.
Die Nachteile der TRAM-Lappentechnik sind das aufwendige, mehrstündige Operationsverfahren und das Hinterlassen einer sehr langstreckigen, horizontalen Narbe im unteren Drittel zwischen Nabel und Symphyse, wenn auch das kosmetische Ergebnis der unteren Bauchregion der einer Bauchdeckenreduktionsplastik vollends gleicht. Während einer TRAM-Lappenoperation müssen der Patientin fast immer 1-2 Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden. Die Traumatisierung der Integrität des Bauchdeckengewebes zieht bei der Verwendung der gestielten TRAM-Lappentechnik in etwa 10% Bauchdeckenhernien nach sich, welche aber problemlos durch einen nur 20-30 minütigen Eingriff behoben werden können. Nur extrem selten heilt der TRAM-Lappen in der neuen Körperregion nicht ein. Das Absterben von Gewebe aus den Randbezirken des TRAM-Lappens kommt etwa bei 10% der Frauen vor, abhängig von der Auswahl der Patienten (Adipositas, Diabetes mellitus, Nikotinabusus), dem Ausmaß der Defektdeckung und natürlich auch der Erfahrung des Operateurs.
Latissimus dorsi-Lappentechnik
Die Latissimus dorsi-Lappentechnik greift auf Haut und Unterhautfettgewebe des Rückens etwa im Dreieck zwischen der Wirbelsäule, dem Unterrand des Schulterblatts und dem hinteren Beckenkamm zurück. Der Latissimus dorsi-Lappen ist ein gegenüber dem TRAM-Lappen technisch wesentlich weniger aufwendiger, muskelgestielter Eigengewebslappen mit einer hohen Erfolgsquote der unproblematischen Einheilung in die vordere Thoraxwand. Die Voraussetzung für die Anwendung des Latissimus dorsi-Lappens ist die Bewahrung der Durchblutung des Latissimus dorsi-Muskels in der Achselregion. Nur selten kann mit der Masse des Latissimus dorsi-Lappens komplett eine neue Brust rekonstruiert werden (´fleur de lis´-Technik), allenfalls bei einem geringen Volumen der zu rekonstruierenden Brust bei einer nicht zu schlanken Patientin. Meist wird der Latissimus dorsi-Lappen benutzt, um einerseits größere Hautdefekte der vorderen Thoraxwand auszugleichen oder nach einer ausgedehnten, brusterhaltenden Therapie mit Resektion von mehreren Quadranten das entstandene Volumen- und Hautdefizit auszugleichen und andererseits um eine Weichteildeckung für die Verwendung eines Mammaimplantats zu schaffen. Eine kosmetische Angleichung der gesunden Brust, falls von der Patientin gewünscht, wird fast immer erforderlich sein. Die Risiken der Latissimus dorsi-Lappentechnik sind gering, die Gabe von Erythrozytenkonzentraten selten indiziert und ein Verlust des gesamten Lappens äußerst rar.
Mamillenrekonstruktion
Um das möglichst natürliche Erscheinungsbild der rekonstruierten Brust zu komplettieren, ist eine Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes notwendig. Die Verfahren der Mamillenrekonstruktion umfassen kleinere chirurgische Eingriffe, die sogar zum Teil unter Lokalanästhesie durchgeführt werden können. Zur Rekonstruktion des Nippels wird meist die Hälfte der Brustwarze der gesunden Brust verwandt, welche auf die rekonstruierte Brust frei verpflanzt wird. Auch das Tätowieren eines aus lokalen Hautlappen geformten Nippels ist möglich. Die Areola wird entweder durch ein freies Transplantat aus der Gegenseite, aus der stärker pigmentierten Haut der Oberschenkelinnenseite oder ebenfalls durch Tätowieren rekonstruiert. Alternative, seltener angewandte Verfahren umfassen z. B. die Transplantation von entfernten Körperbestandteilen wie Anteilen des Ohrläppchens oder der Zehenbeere. Die Heilungsquote der frei transplantierten Gewebe liegt in der Regel bei 100%.
Rekonstruktion durch Fremdgewebe oder Prothesenrekonstruktion
Die Verfahren der Brustrekonstruktion durch Fremdgewebe umfassen die Benutzung von Gewebsexpandern und sekundärer Einlage von Mammaimplantaten unterschiedlichen Materials. Die Voraussetzung zur Fremdgewebsrekonstruktion ist ein intakter und ausreichender Gewebsmantel über der implantierten Prothese. Haben Patienten eine durch perioperative Komplikationen wie Wundheilungsstörungen oder postoperative Radiotherapie geschädigte Haut und Unterhaut im Bereich der zur Rekonstruktion vorgesehenen Thoraxregion, wird eine Fremdgewebsrekonstruktion ohne den Einsatz von Lappentechniken, insbesondere dem Latissimus dorsi-Lappen, kaum möglich sein.
Der Vorteil der Verwendung von Brustimplantaten ist der gegenüber beiden oben genannten Techniken der Eigengewebsrekonstruktion deutlich geringere operative Aufwand, das geringere perioperative Transfusions- und Operationsrisiko und die Möglichkeit der individuellen Anpassung der Implantatgrößen an den Bedarf der Brustrekonstruktion. Es entstehen keine neuen Narben am Körper. Der Nachteil ist natürlich die geringe Akzeptanz der neuen Brust durch die Patientin, welche oft als Fremdkörper oder nicht vollends zu ihr gehörig betrachtet wird. Die allein durch Implantate rekonstruierte Brust hat meist eine `jugendliche` Form, so daß eine Angleichung der gesunden Brust durch eine Reduktionsplastik, Mastopexie (`Lifting`) oder Augmentation (Brustvergrößerung) erforderlich wird. Auf die `Silikondiskussion` wird später eingegangen werden.
Die Technik der Fremdgewebsrekonstruktion umfaßt zunächst die Gewebsexpansion. Durch die Amputation der Brust ist ein ausgedehntes Volumen- und Hautdefizit generiert worden, welches zunächst behoben werden muß. Hierzu wird entweder über oder unter dem großen Brustmuskel eine auffüllbare Prothese verankert. Diese Prothese besitzt ein Ventil, welches von einer flexiblen Membran bedeckt wird, genannt der Port. Der Port liegt unter der Haut und kann problemlos lokalisiert werden. Mit einer sterilen Nadel wird der Port durch die Haut angestochen (kaum schmerzhaft) und sukzessive 1-2 mal wöchentlich im Verlauf von 1-2 Monaten nach der Expandereinlage jeweils 20-50 ml physiologische Kochsalzlösung in die Expanderprothese infundiert. Die Zunahme des Volumens der Expanderprothese dehnt die darüberliegende Haut und schafft die Voraussetzung für den nächsten operativen Schritt. Hierbei wird die Expanderprothese durch ein endgültiges Mammaimplantat gewünschten Volumens ersetzt. Gleichzeitig werden zu diesem Zeitpunkt Formkorrekturen der rekonstruierten Brust durchgeführt, wie der Schaffung einer neuen unteren Brustumschlagsfalte (Neosubmammarfalte). Gleichzeitig kann auch eine kosmetische Angleichung der Gegenseite erfolgen, in Einzelfällen sogar die Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes.
Die unmittelbaren perioperativen Risiken beider operativen Schritte zur Fremdgewebsrekonstruktion sind gering. Selten geschehen Nachblutungen in die Implantathöhle. Ebenso selten, jedoch ungleich unangenehmer für die Patientin ist die Infektion der Implantathöhle durch die schon früher erwähnten Staphylococcen-Hautkeime. In diesem Fall muß das Implantat operativ entfernt und die Rekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden. Die Spätrisiken betreffen die Risiko der Entwicklung einer höhergradigen Kapselfibrose und die Implantatruptur. Um jedes Fremdgewebsimplantat bildet der Körper eine sehnenartige Kapsel. Neuere Implantate haben eine samt- oder körnchenartige (texturierte) Oberflächenstruktur, welche das höhergradige Kapselfibroserisiko auf unter 5% senkt. Glattwandige Implantate, auch zur Augmentation, sollten unseres Erachtens heutzutage nicht mehr verwandt werden, da diese ein Kapselfibroserisiko von 10-15% induzieren. Eine höhergradige Kapselfibrose entsteht durch eine Verdickung und ein Zusammenballen der Kapsel um das Implantat, welches sich kosmetisch in einer kugelförmigen Veränderung der rekonstruierten Brust (`Tennisballbrust`) und zunehmenden Schmerzen äußert. Konservative Behandlungsmaßnahmen der höhergradigen Kapselfibrose ist die manuelle Kapselruptur, eine schmerzhafte Therapie mit nur geringen Erfolgsaussichten. Sinnvoller ist die operative Entfernung des alten Implantats, die Entfernung der verdickten Kapsel und der Austausch gegen ein neues, texturiertes Implantat.
Auch nach Implantation einer Expanderprothese kann eine Radiotherapie der betroffenen Brustseite durchgeführt werden, bedingt jedoch ein erhöhtes Risiko der Ausbildung einer höhergradigen Kapselfibrose. Eine Expansion des Primärimplantats nach Abschluß der primären Radiotherapie im Anschluß an die Brustamputation kann aber durch den ausgeprägten Dehnungseffekt auf das über dem Implantat liegende Gewebe zu einer Ausdünnung der fibrosierten Kapsel führen. Zudem muß zum Zeitpunkt des Austauschs eines Expanders gegen ein dauerhaftes Implantat die primäre Gewebskapsel immer entfernt werden. Nur für den Fall einer strahlenbedingten höhergradigen Kapselfibrose über einem dauerhaft liegenden Brustimplantat müßte eine Entfernung der Prothesenkapsel und der Austausch gegen ein neues Implantat vorgenommen werden.
Eine Implantatruptur ist ein innerhalb der ersten 10 Jahre nach der Prothesenimplantation seltenes Ereignis und äußert sich durch eine Volumenabnahme der Brust, eine progredienten Kapselfibrose und Schmerzhaftigkeit. Bei einem Übertritt von Silikon in das umgebende Gewebe können mit Silikon angereicherte, vergrößerte Achsellymphknoten getastet werden. Die rupturierte Prothese muß entfernt, die Kapsel exzidiert, möglichst alles ausgetretene Silikon extrahiert und ein neues Implantat eingesetzt werden.
Die Silikondiskussion
Alle Implantate haben eine äußere Hülle, die aus gummiartigem Silikon besteht. Diese Hülle ist sehr widerstandsfähig und flexibel und gewährleistet eine optimale Konturanpassung durch das Implantat. Als Füllmaterial für die Implantate wurde und wird Silikongel benutzt, das derzeit immer noch eine optimale Geschmeidigkeit und Konsistenz ähnlich der einer natürlichen Brust bietet. Neuere alternative Füllmaterialen sind physiologische Kochsalzlösung mit der Viskosität von Wasser oder Sojaöl und Polyvinylpyrrolidon mit höherer Viskosität als Wasser. Keine Implantathülle ist absolut undurchlässig für das Füllmaterial, so daß es zu einem früher stärkeren (‘high bleed’), bei den Implantaten der neunziger Jahre schwächeren (`low bleed`) Übertritt des Füllmaterials aus dem Implantat in das umgebende Brustgewebe kommt. Bei einer Ruptur der Implantathülle ist der Übertritt des Füllmaterials in das umgebende Gewebe natürlich um Dimensionen stärker.
Zu Beginn der neunziger Jahre wurde zunehmend vermutet, daß das ausgetretene Silikongel systemische Erkrankungen induzieren könnte, welche zusammenfassend als Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie Gelenkschmerzen, -rötungen und -schwellungen, Haut und Augenentzündungen und deutlichen Einschränkungen des körperlichen Wohlbefindens imponierten. In den U.S.A. wurden daraufhin bis auf eine einzige allen anderen Firmen der implantatherstellenden Industrie die Zulassung bis auf weiteres entzogen. Viele wissenschaftliche Studien zum Nachweis eines Zusammenhangs zwischen dem Auftreten rheumatischer Erkrankungen und der Verwendung von Silikongelimplantaten wurden initiiert. Die ersten Studien offenbarten äußerst widersprüchliche Resultate. Die neuesten und bisher zuverlässigsten Studien, publiziert im renommierten Medizinjournal New England Journal of Medicine, wiesen jedoch keinen Zusammenhang zwischen der Entstehung rheumatischer Erkrankungen und der Verwendung von Silikongelimplantaten nach.
Quelle: Klinikum Darmstadt
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