Lymphödem nach Krebsbehandlung – was tun?

26.04.06.

Warum die Lymphe fließt … Die Hauptaufgabe des Lymphgefäßsystems besteht im Abtransport der Eiweißkörper aus dem Zwischenzellraum der Körpergewebe. Im Gegensatz zum Blutgefäßsystem, welches als Kreislauf angelegt ist, durchsetzt das lymphatische Drainagesystem die Gewebe mit feinsten porösen Gefäßen, welche sich zunehmend zu größeren Lymphgefäßen entwickeln. Die Lymphknoten sind als Filterstationen dazwischengeschaltet, um die gereinigte Lymphe endgültig wieder in die Blutbahn zurückzuleiten. So wird das gesamte Gewebewasser mehrfach täglich über das Lymphgefäßsystem transportiert, in die Lymphknoten filtriert und dank deren immunologischer Abwehrfunktion kontrolliert.

Wie entsteht ein Lymphödem?

Die fehlende Anlage von Lymphgefäßen, eine durch Verletzungen oder Operationen bedingte Unterbrechung von Lymphgefäßen oder die Zerstörung von Lymphgefäßen bei Infektionskrankheiten sind die wichtigsten Ursachen von Lymphabflussstörungen mit nachfolgender Stauung eiweißreicher Flüssigkeit im Gewebe. Praktisch alle Gewebe des Körpers können von einem Lymphödem erfasst werden, lediglich das Zentralnervensystem bildet eine Ausnahme. Während früher Lymphödeme relativ seltene Erkrankungen waren, treten sie in den letzten 20 Jahren häufiger auf. Hierfür verantwortlich ist die Tatsache, dass Dank der modernen Diagnostik und der Vorsorgeuntersuchungen Tumorerkrankungen, speziell die Brustkrebserkrankung, öfter operativ und auch strahlentherapeutisch erfolgreicher behandelt werden können als früher. Durch die höhere Zahl der behandelten Patienten wie auch durch die längeren Überlebenszeiten ist natürlich die Möglichkeit größer geworden, nach beispielsweise Brustkrebserkrankungen einen „dicken Arm“ zu bekommen. Die schonenderen modernen Behandlungstechniken haben zwar zu einer geringeren Ausprägung, aber nicht zu einer geringeren Häufigkeit von Lymphödemen als Komplikation nach Krebsbehandlungen geführt. So wird bei 20 bis 30 % der brustoperierten Frauen ein Lymphödem der betroffenen Brust oder Brustwand oder des Armes festgestellt. Ob ein Lymphödem entsteht, hängt einmal von der Zahl der Lymphgefäße vor der Operation ab. Zum anderen ist die Entstehung eines Lymphödems abhängig von der Anzahl der Lymphknoten, welche der Chirurg entfernen musste, und ob nach der Operation zusätzlich eine Bestrahlung notwendig wurde. Es ist zu erwarten, dass mit Einführung der so genannten Wächterlymphknoten- Technik (keine komplette Ausräumung der Lymphknoten aus der Achselhöhle, sondern nur Entfernung des ersten Lymphknotens im Lymphabstromgebiet des Tumors) weniger häu- fig sekundäre Lymphödeme am Arm auftreten. Momentan ist diese Technik allerdings nur in Studien durchführbar, welche bestätigen müssen, dass die mit den eingreifenderen Operationstechniken erreichte Radikalität in der Bekämpfung des Brustkrebs auch mit dieser Technik erreicht wird. Ein Lymphödem kann sich direkt nach der Behandlungsmaßnahme entwickeln, es kann aber auch Monate oder Jahre nach der Krebstherapie auftreten. Auslöser sind hier oft Ent- zündungen, Überlastungen oder kleine Verletzungen.

Wie sieht ein Lymphödem aus?

Der Eiweißreichtum der rückgestauten Gewebsflüssigkeit führt auf die Dauer zu charakteristischen, im Vergleich zu anderen Ödemen einzigartigen Gewebsveränderungen. Zunächst findet sich eine weiche, bei Fingerdruck dellenhinterlassende Schwellneigung an Arm oder Bein. Die Schwellung ist nicht schmerzhaft, hautfarben und in der ersten Phase wechselnd intensiv ausgeprägt. Im zweiten Schritt führt die chronische Schwellung zu einer Gewebsverhärtung, so dass nur schwer eine Delle eindrückbar ist. Parallel findet sich eine Hautverdickung, eine gesteigerte Verhornung der Haut mit zunehmender Rauhigkeit. Die zunehmende Gewebsvermehrung bedingt eine Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, z. B. im Ellenbogen-, Kniegelenksbereich. Im dritten Stadium gesellen sich Komplikationen, wie häufige hochfieberhafte Hautinfekte hinzu, welche wiederum zu einer Verstärkung des Lymphödems führen. Ist wegen der Krebserkrankung eine Lymphknotenentnahme aus der Achsel oder aus der Leiste oder aus dem kleinen Becken notwendig gewesen, findet sich nicht selten auch ein Ödem des betroffenen Rumpfquadranten.

Vorbeugen ist besser als heilen …

Prophylaktisch kann einiges getan werden, um einem Lymphödem vorzubeugen. Generell sind alle eine Vermehrung der Gewebeflüssigkeit erzeugenden Faktoren zu vermeiden, da das Lymphgefäßsystem die vermehrte Gewebsflüssigkeit abtransportieren muss. Belastende Faktoren stellen erhöhte Temperaturen wie etwa Sauna, Sonnenbad oder heiße Thermalbäder dar. Des Weiteren sind Manipulationen wie Blutentnahmen, Spritzen oder Blutdruck messen an dem gefährdeten Arm zu unterlassen. Im Alltag ist darauf zu achten, dass Verletzungen, auch kleine Bagatellverletzungen der betroffenen Extremität, vermieden werden, z. B. beim Nagelschneiden oder im Umgang mit Haustieren. Kleinste Verletzungen sollten sofort desinfiziert werden. Auch einengende Kleidung, wie schmale Träger des Büstenhalters, schnürende Slips oder das Tragen einer Handtasche über der Schulter der betroffenen Seite sollten vermieden werden. Auch aktive Maßnahmen können einem Lymphödem vorbeugen: So helfen regelmäßige gymnastische Übun- gen, welche die Patienten entweder sofort nach der Operation von der Krankengymnastik oder im Rahmen eines Heilverfahrens nach durchgemachter Krebserkrankung erlernen können. Es gibt sowohl zur Prävention von Arm-, wie auch von Beinlymphödemen spezielle krankengymnastische Übungen (siehe Literaturangaben). Die Durchführung prophylaktischer manueller Lymphdrainagen ist lediglich in der unmittelbaren postoperativen Phase sinnvoll, um hier eine bessere Narbenbildung und damit eine bessere Entwicklung von neuen Lymphgefäßen zu ermöglichen. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass die Abheilung von Wunden durch gleichzeitige manuelle Lymphdrainagebehandlung deutlich verbessert werden kann und das Auftreten sekundärer Lymphödeme in der Häufigkeit reduziert werden kann. So wäre es durchaus sinnvoll, nach Behandlung eines Mamma-Karzinoms mit Mitentfernung von Achsellymphknoten, das erste stationäre Heilverfahren im Rahmen der Krebsnachsorge in einer lymphologischen Spezialklinik durchzuführen. Hier könnte die Patientin mit den möglichen Behandlungsmaßnahmen wie manuelle Lymphdrainage, Entstauungsgymnastik sowie Prophylaxe vertraut werden.

Bei festgestelltem Lymphödem was tun?

Wie für jede Krankheit gilt auch beim Lymphödem die Tatsache: Frühes Erkennen ist die halbe Therapie. Das Lymphödem ist immer noch Stiefkind der Medizin, da das Krankheitsbild noch nicht im Ausbildungsgang des Medizinstudiums verankert ist. Aus diesem Grund werden die Frühzeichen eines Lymphödems häufig nicht erkannt oder fehlinterpretiert. Bei den Nachsorgeterminen nach Krebsbehandlung muss auch auf Frühzeichen eines Lymphödems geachtet werden. Hierzu gehört die Untersuchung des Rumpfquadranten, speziell im Vergleich zur gesunden Seite sowie eine orientierende Umfangsmessung des Armes oder des Beines, z. B. an drei festgelegten Punkten, wie Knöchelregion, Kniegelenksregion, Ellenbogen oder Handrücken. Bei festgestelltem Lymphödem stellt sich die Frage nach der Therapie. Als nebenwirkungsärmste, andererseits auch effektivste Therapie hat sich die physikalische Entstauungstherapie erwiesen, mit regelmäßiger manueller Lymphdrainage gefolgt von einer Kompressionsbandage oder einem Kompressionsstrumpf, zusätzlich begleitet von krankengymnastischen Entstauungsübungen. Ab dem Stadium II sollte eine Erstbehandlung zunächst unter stationären Bedingungen in einer Klinik mit entsprechendem lymphologischem Behandlungsschwerpunkt eingeleitet werden. Hier kann auch festgelegt werden, welche ambulante Dauertherapie und in welcher Intensität dieselbe durchgeführt werden sollte. Eine medikamentöse Behandlung, z. B. mit Diuretika (wasserausschwemmende Medikamente) ist nicht angezeigt, da hierdurch die Gewebsveränderungen beim Lymphödem durch Wasserentzug eher verstärkt werden. Eine spezielle Diät zur Behandlung von Lymphödemen gibt es nicht. Bei Übergewicht ist jedoch eine Normalisierung des Gewichtes unbedingt empfehlenswert, da hierunter auch der Lymphabfluss gebessert werden kann. Vorsicht ist beim Einsatz von Geräten im Sinne einer apparativen Entstauungstherapie am Platz. Im Gegensatz zur manuellen Lymphdrainage, wo eine echte Aktivierung des Lymphgefäßsystems mit gesteigertem Transport der Lymphe nachweisbar ist, findet bei der apparativen Entstauung lediglich eine Flüssigkeitsverschiebung von den Extremitäten in Richtung an- grenzenden Rumpfquadranten statt. Dieser muss entsprechend wieder mit manueller Lymphdrainage entleert werden. In sehr seltenen Einzelfällen kann ein Lymphödem des Armes oder des Beines auch operativ behandelt werden: Hier ist die Anlage von Verbindungen zwischen dem lymphatischen und venösen Gefäßnetz zu nennen (lymphovenöse Anastomosen). Eine zweite Operationstechnik besteht in der Überbrückung der operativ bzw. strahlentherapeutisch produzierten Barrieren im Achsel- oder Leistenbereich durch Verpflanzung körpereigener Lymphgefäße.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Lymphödeme nach Krebsbehandlungen, welche eine Entnahme der Lymphknoten im Achseloder Leistenbereich erforderlich machten, eine relativ häufige Behandlungsfolge darstellen. Eine frühzeitige Aufklärung der Patienten über das evtl. Auftreten von Lymphödemen ermöglicht entsprechende vorbeugende Maßnahmen. Bei manifestem Lymphödem lässt sich mittels der physikalischen Entstauungstherapie eine gute Rückbildung erreichen. Immer wird es jedoch eine Dauertherapie sein, da die eigentliche Ursache, nämlich die Einschränkung der Lymphabflussbahn durch die thera- anpeutischen Maßnahmen, nicht behoben werden kann. Eine bessere Einbringung des Kenntnisstandes über die Diagnose, die Komplikationsmöglichkeiten sowie die therapeutischen Ansätze beim Lymphödem in die allgemeine Tumornachsorge ist unbedingt erforderlich. Tabelle 1: Lymphödemvorbeugemaßnahmen – Überwärmung meiden – Einengende Kleidung meiden – Kleine Verletzungen verhindern – Injektionen und Blutdruck messen am gesunden Arm vermeiden – Entstauungsgymnastik durchführen Literatur:

Dr. med. M. Hussain: Der Praktische Ratgeber für Frauen nach Brustkrebsoperationen, W. Zuckschwerdt- Verlag
H. Weissleder/Ch. Schuchhardt: Erkankungen des Lymphgefäßsystems, Kagerer-Kommunikation, Viavital Verlag (3. Auflage)
Földi/Földi: Das Lymphödem, vorbeugende Maßnahmen und Behandlungen, Gustav-Fischer-Verlag
P. Hutzschenreuter/H. Brümmer: Eine experimentelle Studie zur Beurteilung der Wundheilung unter manueller Lymphdrainage, in: Lymphologica 1989, S. 97-100

Dr. med. Ch. Schuchhardt

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