Aufgrund der demografischen Entwicklung unserer Gesellschaft, der kontinuierlichen Zunahme von Tumoren des unteren Verdauungstraktes und der immer besseren Behandlungsmöglichkeiten wird die Beseitigung von Tumorfolgen und therapieassoziierten Nebenwirkungen nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlung immer wichtiger.
Dieser Aufgabe hat sich seit mehr als 50 Jahren die medizinische und insbesondere die onkologische Rehabilitation verschrieben, die sich klar und entschieden von dem immer noch kursierenden Begriff der Kur abgrenzt.
Nach wie vor existieren zwar immer noch Wellness-Kliniken, die Erholung und Entspannung nach Krebsbehandlung propagieren und sogar teilweise von einzelnen Krankenkassen belegt werden. Diese Angebote entbehren aber nahezu jeder Grundlage einer fundierten und spezialisierten onkologischen Rehabilitation, wie sie nur in einer ausgewiesen Fachklinik erbracht werden können. Dies entspricht auch der Ansicht der Deutschen Rentenversicherung, die Hauptkostenträger für die onkologische Rehabilitation auch bei Rentnern ist. Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich demnach nur auf eine fachlich versierte und hochqualifizierte Rehabilitationsmaßnahme im Rahmen der Anschlussrehabilitation (AHB) oder des stationären Heilverfahrens, die zunehmend immer mehr fester Bestandteil der Tumorbehandlung wird.
Im Jahr 2005 erkrankten in Deutschland ca. 60.000 Menschen an Darmkrebs, das entspricht einer Rate von 30–35/100.000 Einwohner. Das Risiko eines Deutschen, in seinem Leben zu erkranken, beträgt etwa 6 %. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose liegt bei 65 Jahren. Nahezu die Hälfte der Betroffenen werden im Verlauf ihrer Behandlung an den Folgen der Tumorerkrankung versterben. Erfreulicherweise hat im Gegensatz dazu die Sterblichkeit an Kolon- und Rektumkarzinomen in den letzten 40 Jahren leicht abgenommen, was mit verbesserten Maßnahmen zur Früherkennung und folglich mit einem Therapiebeginn in früheren Ausbreitungsstadien zu erklären ist.
1. Die Operation
Nach wie vor stellt die Operation die wesentliche Behandlung von Tumoren des Darms dar. Zusätzlich zur Entfernung eines Dickdarmsegmentes (Hemikolektomie) oder der Resektion des Enddarmes werden mindestens 12 lokoregionale Lymphknoten mit entnommen. Dies hat zum einen den Zweck, das lokale Rückfallrisiko zu senken, zum anderen dient es der Diagnosestellung einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung. Je nach Lokalisation des Tumors müssen dabei im Dickdarm mehr oder weniger umfangreiche Abschnitte entfernt werden. Bei Tumoren im Enddarm hängt die Ausdehnung des Operationsgebiets im Wesentlichen vom Tumorsitz ab. Handelt es sich um ein hochsitzendes Rektumkarzinom, kann in aller Regel eine kontinenzerhaltende Operation mit End-zu-End-Verbindung durchgeführt werden. Der Schließmuskel bleibt dabei weitgehend geschont und auf die Anlage eines künstlichen Darmausganges, eines sog. Stomas, kann dabei verzichtet werden. Anders verhält es sich beim schließmuskelnahen Sitz des Tumors. Bei einer solchen Lokalisation muss aufgrund der Radikalität eine ausgedehnte Operation des Enddarmes mit Entfernung des Schließmuskels durchgeführt und ein Stoma angelegt werden.
2. Die (Radio-)Chemotherapie
Bei bösartigen Dickdarmtumoren im Stadium III mit positiven Lymphknoten oder im Stadium II mit Risikofaktoren wird dem Patienten zur weiteren Verbesserung der Prognose eine zusätzliche, sog. adjuvante Chemotherapie im Anschluss an die Operation empfohlen. Dadurch kann eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens von ca. 6 % und des Gesamtüberlebens von ca. 4 % erreicht werden.
Im Rahmen der Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder lymphogen metastasierten Enddarmkarzinoms wird eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie standardmäßig mit einer Gesamtdosis von 50,4 Gy (1 Gy = 1 J/kg) über fünf Wochen und einer 5-FU-Monotherapie parallel zur Bestrahlung in Woche eins und fünf (zwei Zyklen) durchgeführt. Vier bis sechs Wochen später erfolgt dann die Operation, an die sich wiederum eine adjuvante Chemotherapie mit 5-FU-Monotherapie über vier Zyklen anschließt. Durch die neoadjuvante Radio-Chemotherapie kann das lokoregionäre Rezidivrisiko von 13 % auf 6 % gesenkt werden. Eine Verbesserung des Gesamtüberlebens konnte bisher weder durch die neoadjuvante noch durch die adjuvante Chemotherapie sicher bewiesen werden.
3. Die Folgestörungen nach onkologischer Behandlung
Die Gruppe der Patienten nach Therapie umfasst ein inhomogenes Kollektiv mit sehr unterschiedlichen tumor- und therapiebedingten Funktionseinschränkungen bzw. Behinderungen. Tumorpatienten benötigen neben medizinisch-rehabilitativen Maßnahmen eine besondere, individuell abgestimmte psychische Zuwendung. Ihre Belastung beschränkt sich nicht nur allein auf eine Störung wichtiger Körperfunktionen. Eine Belastung besteht – neben einer verständlichen Angst vor einem möglichen Fortschreiten oder einer Rückkehr des Leidens – auch durch mögliche gravierende Einschränkungen in den sozialen Kontakten und evtl. negative Konsequenzen im Berufsleben.
Klassischerweise schließt sich die onkologische Rehabilitation als sog. Anschlussrehabilitation (AHB) unmittelbar oder in kurzem zeitlichen Abstand an die Beendigung der akutmedizinischen Behandlung an. Für alle Patienten, die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung leisten oder geleistet haben, ist der Kostenträger der onkologischen Rehabilitation die Deutsche Rentenversicherung (DRV) des Bundes (ehemals BfA), der Länder oder die Knappschaft-Bahn-See (DRV-KBS). Im Unterschied zu anderen Rehabilitationsmaßnahmen übernimmt die Rentenversicherung nicht nur für Patienten im erwerbsfähigen Alter, sondern auch für berentete Patienten mit bösartigen Neubildungen die Kosten der AHB.
1. Allgemeine Ziele der onkologischen Rehabilitation
Ziele der medizinischen Rehabilitation sind, die drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft durch frühzeitige Einleitung der gebotenen Rehabilitationsmaßnahmen abzuwenden bzw. zu mindern.
2. Spezielle rehabilitative Maßnahmen
2.1. Ernährungsberatung und Diätetik
Durch Probleme bei der Aufnahme der Nahrung bzw. der Absorption ihrer Bestandteile werden nicht allein die körperlichen Funktionen beeinträchtigt, sondern weitgehend auch das allgemeine Befinden und die Lebensqualität. Ziele der Ernährungsberatung und Diätetik sind:
– die Nahrungszufuhr quantitativ und qualitativ zu verbessern bzw. zu normalisieren und somit auch die Verdauungsleistung,
– mit dem Patienten Strategien zur individuellen Verbesserung bzw. zum Erhalt des Ernährungsstatus zu entwickeln,
– den autonomen Lebensstil zu erhalten und maximale Lebensqualität zu erreichen. Therapeutische Aufgabe ist es, den Umfang und die zeitliche Abfolge der Mahlzeiten zu variieren, Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu berücksichtigen und auf allgemeine Präferenzen und Wünsche des Patienten einzugehen.
2.2. Stomaberatung und -therapie
Für Patienten nach Anlage eines Stomas konzentriert sich der Rehabilitationsbedarf zwar vordergründig auf die Stomasituation. Zu denken ist aber auch an die psychosoziale Situation und an stomaunabhängige Komplikationen (z. B. Sexualstörungen, Harninkontinenz).
Im Rahmen von Vorträgen, Seminaren und Einzelgesprächen sollen die Patienten das notwendige Wissen erhalten, ihr zukünftiges Leben an die neue Situation anzupassen. An dieser Informationsvermittlung sind der Arzt, die Stomatherapeutin, die Ernährungsberaterin, die Pflegekraft und die Selbsthilfegruppe (z. B. Deutsche ILCO) beteiligt.
2.3. Kontinenztraining
Darmausgang und Enddarm bilden eine Funktionseinheit: das Kontinenzorgan. Je näher das Operationsfeld eines Enddarmtumors an den Darmausgang platziert wird, umso nachhaltiger sind Funktionseinbußen. Bei Patienten mit vorübergehendem Stoma muss zum Erhalt des Muskeltonus des Schließmuskels und zur Vermeidung einer Inkontinenz nach Rückverlegung immer ein gezieltes Kontinenztraining durchgeführt werden.
2.4. Sport- und Bewegungstraining
Zahlreiche Studien konnten belegen, dass sich allgemeine körperliche und psychische Beschwerden bei vielen Patienten mit Darmkrebs durch eine gezielte Sport- und Bewegungstherapie behandeln lassen.
Das aktive Bewegungstraining ist ein auf pädagogischen Prinzipien basierendes Gruppentraining mit einem Konzept, das Bewegung, Ausdauer und Entspannung miteinander verbindet. Die Hauptakzente liegen deshalb auf der Prävention von gesundheitlichen Risikofaktoren, die im Zusammenhang mit Bewegungsmangel auftreten.
Die Durchführung einer Rehabilitation in einer spezialisierten onkologischen Fachklinik eröffnet dem Patienten nach Behandlung einer Darmkrebserkrankung die Möglichkeit, die Störungen infolge des Tumorleidens und der Therapie selbstständig zu bearbeiten und zu bessern. Unter Einbeziehung von Sport- und Bewegungstherapie, Ernährungsberatung, psychoonkologischer Betreuung, Information, Schulung und Motivation sowie Stomatherapie werden die zahlreichen Probleme aktiv angegangen. Dadurch werden der körperliche Zustand, die psychische Situation und die Lebensqualität verbessert. Zusätzlich wird der Grundstein gelegt, durch das Erlernen eines optimalen Sport- und Bewegungsprogramms einem Rückfall der Tumorerkrankung eigenständig und aktiv entgegenzuwirken. Infolgedessen soll der Patient in die Lage versetzt werden, seiner beruflichen Tätigkeit wieder nachzugehen und an seinem sozialen Leben wieder teilzunehmen.
Quelle: Prof. Dr. med. Oliver Rick
Aus Befund Krebs 3/2009
12.08.09
