Enterale Ernährung bei Krebs

Individuell angepasste Ernährungstherapie wirkt Tumorkachexie entgegen

Optimal ernährte Patienten überwinden im Allgemeinen schwere Erkrankungen schneller und besser als schlecht ernährte. Für Tumorpatienten ist eine optimale Nährstoffversorgung wichtig, um den typischen Auszehrungs- und Erschöpfungszuständen zu begegnen, die zu einer erhöhten Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörung sowie schlechteren Verträglichkeit von Chemo- und Strahlentherapie führen können. Spezifische Ernährungsmaßnahmen sollten daher integraler Bestandteil jeder Tumortherapie sein.

Nahrungsbestandteile und Stoffwechsel

Über die Nahrung erhält der Organismus die notwendigen Bausteine für Aufbau und Erhalt der Körperstrukturen und -funktionen sowie Energie. Wesentliche Bestandteile unserer Nahrung sind Kohlenhydrate (z. B. Glukose, Fruktose, Stärke und Glykogen), Eiweiße (Proteine, Aminosäuren) und Fette (Triglyceride) sowie Elektrolyte (z. B. Natrium, Kalium und Chlorid) und diverse Spurenelemente (z. B. Selen, Kupfer und Zink). Die einzelnen Nährstoffe werden im Körper durch chemische Prozesse („Stoffwechsel“) in verwertbare oder speicherbare Formen umgewandelt. Eine ausgewogene normale (orale) Ernährung liefert dem gesunden Körper in der Regel alle benötigten Nährstoffe. Bei vielen Erkrankungen ist jedoch eine bedarfsdeckende Versorgung mit Flüssigkeit und Nährstoffen über einen längeren Zeitraum hinweg nicht mehr gewährleistet. Dies betrifft häufig Tumorpatienten.

Ernährungsprobleme bei Tumorerkrankungen

Appetitlosigkeit, vorzeitiges Sättigungsgefühl oder mechanische Probleme bei der Nahrungsaufnahme sind typische Begleiterscheinungen vieler Krebserkrankungen. Zudem kann der Nährstoffbedarf als Folge tumor- und therapieinduzierter Stoffwechselveränderungen erhöht sein. Infolgedessen sind Tumorerkrankungen häufig mit einem starken Gewichtsverlust (oft der erste messbare Hinweis auf das Vorliegen einer Krebserkrankung) assoziiert. So tritt bei 15 % aller Patienten vor der Diagnosestellung bereits ein schwerer Gewichtsverlust (mehr als 10 % des Ausgangsgewichts) ein. Am gravierendsten sind die Körpergewichtsverluste bei Patienten mit Pankreas- oder Magenkarzinom: 85 % der Betroffenen beklagen schon bei der Diagnosestellung deutliche Gewichtsverluste.

Gezielte Ernährungstherapie bei Krebs

Als Folge einer chronisch reduzierten Nahrungszufuhr bzw. eines schlechten Ernährungszustandes sind ein deutlicher Gewichtsverlust, verbunden mit einer verminderten Lebensqualität, und eine Verschlechterung der Prognose zu erwarten. Im Falle einer klinisch relevanten Mangelernährung ist daher eine Substitution von Nährstoffen geboten. Experten empfehlen eine gezielte Ernährungstherapie, wenn das aktuelle Körpergewicht unter 90 % des Normalgewichts liegt oder ein Patient ungewollt mehr als 10% Körpergewicht in sechs oder mehr als 5% in drei Monaten abgenommen hat. Als Anhaltspunkte gelten darüber hinaus die Serumwerte von Albumin, Cholinesterase und Transferrin. Liegen sie unterhalb der Norm oder fallen sie kontinuierlich, ist eine gezielte Ernährungstherapie indiziert.

Dasselbe gilt, wenn Defizite an Substraten wie Vitaminen, Elektrolyten oder Aminosäuren festgestellt werden oder wenn die spontane Nahrungsaufnahme weniger als 60 % des errechneten Bedarfs über mindestens eine Woche beträgt. Empfohlen wird eine gezielte Ernährungstherapie auch bei anhaltenden Diarrhöen, Polychemotherapie, häufigen Nüchternphasen zur Diagnostik und gegebenenfalls im Rahmen der Operationsvorbereitung. Insbesondere in Rekonvaleszenzphasen bei wiederholter Chemotherapie sollten Krebspatienten eine gezielte Ernährungstherapie erhalten, um Schwächung und Auszehrung entgegenzuwirken. Da bei Tumorpatienten jedoch eine Prognoseverbesserung durch Ernährungstherapie bislang nicht nachgewiesen wurde, gelten die Verbesserung des Ernährungszustandes und der subjektiven Lebensqualität sowie eine Erhöhung der Therapieeffektivität und die Reduktion von Nebenwirkungen als vorrangige Therapieziele.

So lange wie möglich normale Ernährung

Eine normale (orale) Ernährung ist einer künstlichen Ernährung so lange wie möglich vorzuziehen, denn eine natürliche Nahrungsaufnahme trägt erheblich zum psychischen und sozialen Wohlbefinden des Patienten bei. Darüber hinaus zeigen wissenschaftliche Befunde, dass orale Ernährung die Integrität der Darmschleimhaut erhält und damit Fehlfunktionen in diesem Bereich vermeiden hilft. Eine differenzierte und professionelle diätetische Beratung ist jedoch in jedem Fall erforder- lich. Kann ein größerer Gewichtsverlust bzw. eine Mangelernährung durch eine normale Ernährung nicht vermieden werden, besteht die Möglichkeit, diese Defizite durch eine oral verabreichte, flüssige, nährstoffreiche Zusatznahrung (industriell gefertigte Supplemente) auszugleichen.

Künstliche Ernährung bei Krebs

Speziell bei Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs und des Verdauungstraktes kommt es häufig zu starken Kau- und Schluckbeschwerden oder Passagehindernissen, die eine adäquate orale Ernährung mit ausreichender Nährstoffzufuhr unmöglich machen. In solchen Fällen ist eine Ernährung mit einer Magen- oder Darmsonde (enterale Ernährung) beziehungsweise als letztes Mittel eine parenterale (intravenöse) Ernährung angezeigt. Ziel der künstlichen Ernährung ist es, einen ausreichenden Ernährungszustand zu sichern oder wieder herzustellen, diagnostische oder therapeutische Eingriffe zu ermöglichen oder Heilung beziehungsweise Besserung zu erreichen.

Wann ist eine enterale Ernährung bei Krebs indiziert?

Prinzipiell sind die Indikationen für eine enterale Ernährung zur Vorbeugung oder Behandlung von Mangelernährung bei Tumorpatienten identisch mit den Indikationen bei Patienten mit gutartigen Erkrankungen. Liegt keine schwere Mangelernährung vor, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin DGEM eine enterale Ernährungstherapie, wenn über die normale Nahrungsaufnahme für mehr als sieben Tage eine Kalorienaufnahme von weniger als 500 kcal pro Tag erwartet wird. Eine enterale Ernährungstherapie wird außerdem empfohlen, wenn über die normale Nahrungszufuhr für mehr als 14 Tage eine Deckung des errechneten Bedarfs zu weniger als 60 – 80 % prognostiziert wird.

Vorteile der enteralen gegenüber der parenteralen Ernährung

Bei Patienten mit intaktem Magen- Darm-System, die künstlich ernährt werden müssen, wird in der Regel immer eine enterale Sondenernährung angestrebt. Sie ähnelt im Vergleich zur parenteralen mehr der normalen Ernährung, ist weniger invasiv, weniger komplikationsträchtig sowie um das Fünf- bis Zehnfache kostengünstiger als eine parenterale Ernährung.

Eine enterale Ernährungsweise begünstigt Pankreas-, Leber- und Darmfunktionen, trägt zu einer Normalisierung der bakteriellen Darmflora und des Magensäuregehaltes bei und die Darmtätigkeit wird angeregt. Überdies gewährleistet die enterale Ernährung eine optimale Versorgung des Patienten mit Nährstoffen. Sie begünstigt überdies eine verbesserte Nährstoffverwertung und eine verminderte Wasserretention. Eine enterale Ernährungsweise erlaubt eine frühzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus und kann bei Bedarf ambulant oder – nach einer Schulung – auch zu Hause fortgesetzt werden, da sie gegenüber der parenteralen Ernährung weniger überwachungsintensiv ist.

Die parenterale (intravenöse) Ernährung durch Infusionen in Venenkatheter wird so spät wie möglich (z. B. bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich oder an Magen- und Darmtumoren) angewendet, da sie zu einer Verkümmerung des Darms führt. Das Darmepithel wird durchlässig, Bakterien können aus dem Darmlumen in die Peripherie übertreten. Schon geringe Mengen einer enteral zugeführten Nahrung können eine solche Darmatrophie verhindern und somit Infektionen vorbeugen. Wenn irgend möglich, sollte daher eine Ernährung über den Verdauungstrakt erfolgen. Von einer enteralen Ernährung ist hingegen abzuraten, wenn eine Darmatonie (Erschlaffung) oder ein Ausfall der Resorption (z. B. bei Dünndarmresektion, Ileus oder akutem Abdomen) vorliegt.

Wie funktioniert enterale Ernährung?

Bei der enteralen Ernährung wird spezielle Flüssignahrung über eine Sonde direkt in den Magen (gastral) oder in den Darm hinein (duodenal oder jejunal) verabreicht. Die Sonde kann durch den Mund (oral), durch die Nase (transnasal) oder durch die Haut (perkutan) eingeführt werden. Perkutan kann die Sonde in den Magen oder den Dünndarm gelegt werden (perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG, beziehungsweise perkutane Jejunostomie, PEJ). Wenn die enterale Ernährung nur kurze Zeit andauern soll, wird zu nasalen (nasogastralen) Sonden geraten. Da der Patient diese jedoch im Rachen als Fremdkörper empfindet und die Sonden auch zu Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre duch aufsteigenden Magensaft) oder Druckulcera (Druckgeschwür) führen oder verrutschen können, sind sie für eine längerfristige Ernährung weniger geeignet. Für eine künstliche Ernährung über mehr als drei bis sechs Wochen wird daher die PEG angewendet.

Welche Nährlösungen werden eingesetzt?

Empfohlen werden industriell hergestellte, sterile, nährstoffdefinierte Diäten (NDD). Diese sind nach den Standards der Diätverordnung definiert und enthalten alle Nähr- und Wirkstoffe, die Patienten für eine optimale Versorgung benötigen. Sind Verdauung und Resorption intakt, werden hochmolekulare NDD empfohlen, die als Trink- und Sondennahrung verfügbar sind. Hochmolekulare Diäten enthalten alle Nährstoffe (Fett, Eiweiß, Kohlenhydrate) in ursprünglicher Form. Speziell für Tumorpatienten gibt es modifizierte NDD, die unter anderem einen erhöhten Fettgehalt aufweisen.

Die Energiebereitstellung vorwiegend über Fett gilt für Tumorpatienten als günstig, da Tumorzellen ihren Energiebedarf überwiegend durch Glucose decken. Nährlösungen mit immunstimulierenden Substanzen wie Arginin, Glutamin, Nukleotiden, Omega-3- Fettsäuren und Antioxidantien sollen zudem dem Schwächezustand entgegenwirken (antikachektisch) und tumorhemmend wirken. Für Patienten mit eingeschränkter Verdauung und Resorption wird eine niedermolekulare NDD empfohlen. Sie enthält abgebaute („vorverdaute“) Nährstoffe und ist ballaststofffrei.

Die Hauptnährstoffe chemisch definierter Diäten (CDD) sind durch enzymatische Vorverdauung so weit aufgeschlossen, dass sie unmittelbar resorbiert werden können. Von der Verwendung selbstgefertigter Sondennahrung, hergestellt durch Homogenisierung üblicher Küchenkost, ist abzuraten, denn zum einen ist die Nährstoffzusammensetzung nicht bilanziert, zum anderen sind aufgrund der hohen Viskosität für den Patienten unangenehme und komplikationsträchtige Sonden erforderlich und es kommt rasch zu bakteriellen Kontaminationen.

Beratung, Betreuung und Information

Während des Krankenhausaufenthaltes erhält der Patient Anweisungen und Empfehlungen für die künftige Ernährung. Zuhause sind viele Patienten in Ernährungsfragen dennoch unsicher. Eine ambulante Beratung und Betreuung kann sinnvoll sein, um über persönliche Probleme, Wünsche und Bedürfnisse zu sprechen. Hersteller von Sondennahrungen bieten zum Teil eine ambulante Versorgung enteral ernährter Patienten an. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Patient und behandelndem Arzt ist jedoch stets Voraussetzung. Weiterführende Informationen zum Thema Ernährung, speziell zur enteralen Ernährungstherapie, finden Sie im Internet unter www.dgem.de.

Anke Tennemann