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Hyperthermie bei gynäkologischen Krebserkrankungen

Zerstörung von malignen Tumoren durch gezielte Überwärmung – nach diesem Prinzip funktionieren Hyperthermieverfahren. Prof. Dr. Lars Lindner, Klinikum der Universität München, erklärt, wann und wie sie zum Einsatz kommen und welche möglichen Nebenwirkungen auftreten können.

Seit wann werden Hyperthermieverfahren in der Krebsbehandlung eingesetzt?

Diese Methode wurde Anfang der Siebzigerjahre in den USA erstmals im Rahmen von Studien erprobt. 1986 wurde am Klinikum der Universität München – Campus Großhadern die erste Studie begonnen. Im Rahmen von mehreren Studien konnte diese Methode erfolgreich etabliert werden. Inzwischen sind mehr als 1.600 Patienten behandelt worden. Seit 1996 werden die Therapiekosten im Rahmen eines Zusatzentgeltes durch die Krankenkassen für bestimmte Tumorentitäten in Bayern übernommen.

Welche Hyperthermiemethoden gibt es?

Die Hyperthermie wird in Kombination mit systemischer Chemotherapie und/oder Radiotherapie (Strahlentherapie) eingesetzt. Grundsätzlich sind fünf Hyperthermiemethoden in der Internistischen Onkologie bekannt, die sich nach Tumortiefe, Tumorgröße und Metastasierungsstand richten: die Regionale Tiefenhyperthermie, die Oberflächenhyperthermie, die interstitielle Hyperthermie, die Ganzkörperhyperthermie und die Teilkörperhyperthermie.

Wie funktioniert Hyperthermie?

Die regionale Tiefenhyperthermie ist eine Methode zur gezielten Überwärmung von malignen Tumoren in einem Temperaturbereich von 40 bis 43 °C mittels elektromagnetischer Wellen.
Die Überwärmung der Tumoren erfolgt über Einstrahlung von Radiowellen mithilfe von Antennen (radiative Systeme) bzw. durch Anbringen von Kondensatorplatten (kapazitive Systeme), die um das zu behandelnde Körperareal angeordnet sind. Kapazitive Systeme gelten allerdings wegen fehlender Steuerbarkeit als wissenschaftlich nicht evaluierte Verfahren und daher werden diese zumindest in Europa und USA nicht an universitären Einrichtungen eingesetzt. Neben der direkten thermotoxischen Wirkung bietet die regionale Tiefenhyperthermie eine wichtige zusätzliche therapeutische Möglichkeit der Tumorbehandlung als Teil eines multimodalen (d. h. im Kontext mit den weiteren Therapiemodalitäten Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie) Vorgehens.

In welchem Stadium der Krebstherapie bei gynäkologischen Krebserkrankungen können Hyperthermieverfahren zum Einsatz kommen?

Die Wirksamkeit der Hyperthermie in der Onkologie ist bei bestimmten Tumorerkrankungen im Rahmen von prospektiven Studien wissenschaftlich nachgewiesen. Hervorzuheben ist hierbei, dass sie stets in Kombination mit Strahlentherapie und/oder Chemotherapie angewandt wird. Eine alleinige Anwendung der Hyperthermie ohne eines dieser Verfahren hat keinen Stellenwert in der Onkologie. Als Therapieoption hat die Hyperthermie bei den gynäkologischen Krebserkrankungen insbesondere eine Rolle in der Therapie des Brustwandrezidivs des Mammakarzinoms (Brustkrebs) und des Zervixkarzinoms (bösartiger Tumor des Gebärmutterhalses). Beim Brustwandrezidiv hat die Hyperthermie Einzug in internationale Leitlinien gefunden. Zu beachten ist allerdings, dass nur Kliniken mit entsprechender Geräteausstattung im Rahmen von separaten Verträgen mit den gesetzlichen Krankenkassen Hyperthermiebehandlungen in Kombination mit Chemo- und/oder Strahlentherapie bei bestimmten Tumorentitäten abrechnen dürfen.

Für welche Patientinnen kommen Hyperthermieverfahren infrage?

Zuerst muss die Wirksamkeit der Hyperthermie für die betreffende Tumorerkrankung in klinischen Studien nachgewiesen worden sein. Erst dann kann das Hyperthermieverfahren infrage kommen. Grundsätzlich sind Tumorpatientinnen mit einem guten Allgemeinzustand, ohne kardiologische Erkrankungen und ohne Metallimplantate im Tumorgebiet für dieses Verfahren geeignet.

Lokale Oberflächenhyperthermie bei wiederkehrenden Brusttumoren – wann wird sie eingesetzt, welche Erfolge sind hier zu verzeichnen?

Da bei vorbestrahlten Brust-/Brustwandrezidiven nur eine reduzierte Strahlendosis eingesetzt werden kann, wurde die Hyperthermie als Zusatz zu der Radiotherapie zur Erhöhung ihrer Therapieeffizienz eingeführt.
Die Wirksamkeit der Therapiekombination von Hyperther¬mie und Radiotherapie im Vergleich zu alleiniger Radiotherapie konnte nachgewiesen werden. Dieser Effekt war jedoch nur bei Patientinnen mit vorangegangener Vorbestrahlung zu verzeichnen. Diese Therapieoption hat bereits Aufnahme in internationale Leitlinien zur Behandlung des Mammakarzinoms (NCCN) gefunden.

Wann wird die regionale Tiefenhyperthermie bei Gebärmutterhalskrebs eingesetzt?

Im Rahmen von Studien konnte gezeigt werden, dass mithilfe dieser Therapie bei Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs eine signifikant höhere Ansprechrate (83 % vs. 57 %) sowie eine höhere 3-Jahres-Überlebensrate (51 % vs. 27 %) erreicht werden. Der Überlebensvorteil blieb auch nach 12 Jahren erhalten. Problematisch an dieser Studie ist, dass kurz nach deren Veröffentlichung die internationalen Richtlinien zur Behandlung von Gebärmutterhalskrebs geändert wurden, d. h., die Standardtherapie beinhaltete danach die kombinierte Radiochemotherapie anstatt die alleinige Radiotherapie. Daher kann die Radiotherapie in Kombination mit Hyperthermie nur bei den Patientinnen angewandt werden, bei denen eine Chemotherapie nicht möglich ist oder die eine Chemotherapie ablehnen.

Wie sieht eine Behandlung mit Hyperthermieverfahren aus?

Die Hyperthermieapplikation dauert insgesamt ca. 90 Minuten. Nach einer ca. 30-minütigen Aufwärmphase beträgt die Dauer der Behandlung (Therapiezeit) 60 Minuten. Die Häufigkeit der Behandlung hängt von dem eingesetzten Protokoll ab. I. d. R. findet die Therapie in Kombination mit Chemotherapie an zwei Tagen im Abstand von zwei bis drei Wochen statt. Insgesamt werden je nach Protokoll zehn bis 24 Behandlungen pro Patientin verabreicht. Bei der Kombination der Hyperthermie mit einer Strahlentherapie werden ein bis zwei Hyperthermiebehandlungen pro Woche während der Dauer der Strahlentherapie von vier bis fünf Wochen appliziert. Zur Qualitätssicherung bei der Anwendung der Hyperthermie wurden von der European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO) entsprechende Leitlinien entwickelt.

Warum sind Hyperthermieverfahren noch keine Standardverfahren in der Krebstherapie?

Obwohl Studienergebnisse für bestimmte Tumorentitäten vorhanden sind, fehlt eine breite Anwendung dieser Methode für eben diese Tumorentitäten. Die Anwendung der Hyperthermiemethoden entsprechend der internationalen Qualitätsrichtlinien ist aufwendig und kostspielig. Daher verfügen meistens nur universitäre Einrichtungen über eine entsprechende Geräteausstattung. Die Hyperthermiebehandlung erfolgt i. d. R. in Kombination mit Zytostatika, deren Wirksamkeit schon länger bekannt ist und daher der Patentschutz bereits abgelaufen ist. Die Pharmaindustrie ist somit an der Finanzierung von Hyperthermiestudien kaum interessiert. Die Finanzierung von Studien ist aber sehr teuer und kann von den Kliniken selbst nicht finanziert werden. Dies schränkt die Verbreitung der Methode erheblich ein.

Welche Nebenwirkungen können Hyperthermieverfahren haben?

Die Therapie ist insgesamt sehr gut verträglich. Schmerzen durch Hitze oder durch den Druck des Wasserkissens (Bolus) um den Patientenkörper zählen zu den häufigsten Therapienebenwirkungen der Hyperthermie. Insbesondere bei Seromen und Flüssigkeitsverhalten im Hyperthermiegebiet ist das Risiko für deren unkontrollierte Erhitzung und damit lokaler Verbrennungen gegeben. Vor einer Hyperthermiebehandlung muss in diesen Fällen die Flüssigkeit abdrainiert werden. Durch Wärme verursachte Schmerzen können sehr gut durch entsprechende Anpassung des Hyperthermiesystems gelindert werden und lagerungsbedingte oder tumorbedingte Schmerzen können durch Schmerzmedikation behandelt werden. Auch Patientinnen im hohen Alter vertragen die Therapie sehr gut.

Übernimmt die Krankenkasse die Behandlung mit Hyperthermieverfahren?

Die Hyperthermie wird in Bayern seit 1996 im Rahmen eines Zusatzentgeltes nach §6 Abs. 2a KHEntgG vergütet. Die Zusatzentgelte dürfen nur im Rahmen von Studien oder definierten Fallserien vergütet werden. Durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen erfolgt eine jährliche Überprüfung der behandelten Fälle. Im Jahr 2008 wurde gemeinsam mit den gesetzlichen Krankenkassen eine Arbeitsgruppe Hyperthermie (ARGE) ins Leben gerufen. Diese Arbeitsgruppe besteht aus Vertretern der gesetzlichen Krankenkassen sowie des Klinikums der Universität München als Kompetenzzentrum.

Quelle: Leben? Leben!

15.09.16

Therapie von Gebärmutterhalskrebs
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