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Insuline und Insulinpumpe

Die Therapie mit einer Insulinpumpe stellt mittlerweile eine etablierte Routinebehandlung dar. Rezente Metaanalysen zeigen eine verbesserte glykämische Kontrolle bei gleichbleibender Hypoglykämie-Frequenz und einem reduzierten Insulinbedarf. Grundsätzlich werden in der Insulinpumpentherapie nur kurz wirksame Insuline eingesetzt. Neben der kontinuierlichen technischen Weiterentwicklung der Insulinpumpen war der Einsatz von kurz wirksamen Insulinanaloga wesentlich für den Therapieerfolg der subkutanen Insulininfusion (CSII).

Entwicklung

Gepufferte Normalinsuline waren die Original-Pumpeninsuline. Pumpeninsuline müssen bei Körpertemperatur haltbar sein, keine Neigung zur Aggregation haben und auch keine Neigung zu Reaktionen mit Kartuschen- und/oder Kathetermaterial zeigen. In Bezug auf die Insulinkonzentration kommen vorwiegend U100-Insuline zum Einsatz.

Heute werden i. d. R. nur kurz wirksame Insulinanaloga in der Insulinpumpentherapie verwendet. Der im Vergleich zu nicht modifiziertem Humaninsulin rasche Wirkungseintritt der Analoga sowie die verkürzte Verweilzeit im subkutanen Gewebe und damit die Möglichkeit zur raschen Korrektur eines erhöhten Blutzuckers werden nicht nur vom Patienten als Vorteil gesehen. Nachdem Lispro verfügbar war, wurde es auch als Pumpeninsulin eingesetzt. Obwohl es sich bei Lispro um ein ungepuffertes Insulin handelt, zeigten eine Reihe von Arbeiten, dass es zu keiner Häufung von Katheterverschlüssen kam. Ebenso wurde Aspart erfolgreich als Pumpeninsulin verwendet. Das Insulin Aspart blieb über sieben Tage im Pumpenreservoir stabil. Es zeigte sich auch eine deutlich geringere Kristallisationsneigung für Aspart im Vergleich zu gepuffertem Normalinsulin. Die Sicherheit und die Wirkung des kurz wirksamen Insulinanalogons Glulisin ist vergleichbar mit Aspart.

Effizienz

In Hinblick auf den HbA1c-Wert zeigte sich in den Studien eine Tendenz zu besseren Werten unter Insulinanaloga, ohne dass die Hypoglykämiegefahr damit erhöht wurde. Insbesondere waren die postprandialen Werte unter Insulinanaloga geringer und die benötigten Insulindosen lagen unter denen unter mehrmals täglicher Insulininjektion (MDI). Unter Insulinanaloga konnte auch generell keine Erhöhung der Ketoazidosen beobachtet werden. Die Ursache des unbestritten höheren Risikos für eine Ketoazidose bei einer Insulinpumpentherapie liegt auch mit Insulinanaloga nicht an der Therapieform selbst, sondern an mangelnder Patientenschulung, fehlender Beratung durch das Pumpenzentrum und nachlassender Motivation des Patienten. Untersuchungen mit abrupter Unterbrechung der Insulinzufuhr zeigten, dass der kritische Zeitpunkt in Bezug auf eine Entgleisung etwa zwei Stunden früher als bei Normalinsulin liegt. Durchschnittlich kam es zu einer Entgleisung unter Altinsulin nach sechs Stunden und bei Lispro nach vier Stunden. Daraus lässt sich aber keine allgemeingültige Regel erstellen, da der Zeitpunkt bis zur Entgleisung von Patient zu Patient sehr unterschiedlich war.

Einige Berichte liegen dazu vor, dass CSII mit Lispro eine Alternative darstellt bei allergischen Hautreaktionen wie auch bei systemischen Allergien auf Humaninsulin und/oder NPH-Insuline. Glagine und Detemir kontrollieren den basalen Insulinbedarf effektiver, führen zu einer höheren Stabilität bei den Blutzuckertagesprofilen und reduzieren das Auftreten von Hypoglykämien im Vergleich zu NPH-Insulinen.

Der Goldstandard der Insulintherapie ist CSII mit kurz wirksamen Insulinanaloga. Ob die neuen Basalanaloga die Insulinpumpentherapie herausfordern können, ist eine noch offene Frage. Die meisten vergleichenden Studien zeigten, dass CSII sowohl ein niederes HbA1c wie auch eine geringere Hypofrequenz und gleichmäßigere Blutzuckerprofile erlaubt. Die Studien sind aber nur über einen kurzen Zeitraum durchgeführt worden und erlauben nicht immer einen direkten Vergleich im Hinblick auf den metabolischen Effekt beider Therapieformen.

Schwierig ist auch die Beurteilung bei Kindern und bei Jugendlichen, da bei pädiatrischen Patienten eine hohe Variabilität in der Insulintherapie besteht, welches beides beinhaltet, nämlich den altersabhängigen Unterschied in der Verteilung der Basalrate wie auch die altersabhängige Tag-zu-Tag-Variation des prandialen Insulins. Chronische Krankheiten brauchen aber auch viele Therapieoptionen, um sie effektiv behandeln zu können.

Ausblick

Trotz erheblicher wissenschaftlicher Fortschritte in Hinblick auf einen biologischen Betazellenersatz steht insbesondere für Kinder und Jugendliche aufgrund des z. B. hohen Nebenwirkungsprofils einer immunsuppressiven Behandlung keine geeignete Therapie zur Verfügung.

Ein alternativer Ansatz ist die Verwendung von kontinuierlicher Glukosemessung in Kombination mit einer Insulinpumpe unter der Kontrolle von Algorithmen, welche die Insulinzufuhr regulieren. Die bereits zur Verfügung stehenden Technologien sind durchaus alltagstauglich und werden weiter verbessert, z. B. Verringerung der Zeitdifferenz zwischen interstitiellen Zucker- und Blutzuckerwerten bei Mahlzeiten und Bewegung durch bessere Sensoren. Ein wichtiger Schritt ist dabei auch die Entwicklung von „ultra“-kurz wirksamen Insulinen, welche den Fortschritt in Bezug auf eine „künstliche Bauchspeicheldrüse“ („artificial pancreas“) sicher beschleunigen werden.

OA Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann, Wien

Quelle: BDÖ 2/12

21.01.13

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