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Klassifikation: Hinweise für Therapie und Prognose von Brustkrebs

Tumoren im Detail

Arztbriefe und Patientenunterlagen sind für viele Frauen oft schwer zu verstehen. Doch die Klein- und Großbuchstaben kombiniert mit unterschiedlichen Zahlen helfen den Medizinern bei der genauen Bestimmung des Brustkrebses.

Die Klassifikationen liefern wichtige Hinweise für Therapie und Prognose. Tumoren werden zunächst mit der TNM-Klassifikation beschrieben. T steht für Tumorgröße, N für Nodalstatus (Befall von Lymphknoten) und M für Metastasen. „Das TNM-System ermöglicht damit eine stadienbezogene Eingruppierung der Patientin nach niedrigem, mittlerem und hohem Risiko. Der Nodalstatus und auch die Tumorgröße sind nach wie vor wichtige Prognosefaktoren“, erklärt Prof. Dr. Tanja Fehm, Universitätsklinik Düsseldorf. Mithilfe dieser Einteilungen können z. B. die Strahlentherapiefelder festgelegt werden. Außerdem können die Mediziner so bestimmen, ob eine Chemotherapie notwendig ist und wenn ja, wie intensiv diese sein sollte.

Aufschluss über Metastasen

Um die Ausdehnung der Erkrankung genauer zu differenzieren, wird außerdem die Einteilung in Zahlen vorgenommen. So handelt es sich bei einem T1-Tumor etwa um einen Tumor bis zu einer Größe von zwei Zentimetern. Die Zahl hinter dem N beschreibt, ob neben der Brust auch Lymphknoten befallen sind oder nicht, ob die Lymphknoten beweglich sind und wo sich mögliche Lymphknoten-Metastasen befinden. Hinter dem M bedeutet ein X, dass Fernmetastasen nicht beurteilbar sind, eine 0 heißt, dass keine Fernmetastasen vorhanden sind und die Bezeichnung M1 bedeutet, dass Fernmetastasen vorhanden sind.

Darüber hinaus werden diese Klassifikationen in manchen Fällen durch Kleinbuchstaben (c, p, y, r) ergänzt. Ein c bedeutet, dass es sich bei der Tumorbestimmung um eine klinische (anhand von Tastbefunden oder Bildgebung) Einschätzung handelt, p bedeutet, dass dies ist eine histologisch (mikroskopische Untersuchung von Tumorgewebe) erhobene Ausdehnung, y bedeutet, dass die Patientin eine neoadjuvante Chemotherapie (Chemotherapie vor der Operation) bekommen hat und ein r weißt darauf hin, dass die Patientin ein Lokalrezidiv entwickelt hat.

Zusätzlich wird in den Unterlagen das sog. Grading beschrieben, das den Grad der Abweichung vom normalen Gewebebild beschreibt und deshalb ebenfalls Auswirkungen auf die Therapieempfehlung hat. Es reicht von G1 bis G3. G1 bedeutet, dass das Tumorgewebe hochdifferenziert, also dem Brustdrüsengewebe sehr ähnlich ist. G3 bedeutet, dass das Gewebe schlecht differenziert und dem Brustdrüsengewebe nicht mehr ähnlich ist. „Ein schlecht differenzierter Tumor ist i. d. R. mit einer schlechten Prognose assoziiert und Bedarf einer Chemotherapie“, erläutert Prof. Dr. Fehm.

Tumor wird genau untersucht

Um eine genaue Klassifikation des Tumors vornehmen zu können, sind spezifische Untersuchungen notwendig. I. d. R. wird der Tumor zunächst mit einer HE-Färbung untersucht. Mittels HE-Färbung können die Größenausdehnung und der Differenzierungsgrad (die Abweichung vom Normalgewebe) des Tumors bewertet werden. Bei vielen Mammakarzinomen wird darüber hinaus der sog. Proliferationsmarker Ki67 bestimmt, der wichtige Informationen über die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors liefert. Zusätzlich erfolgt zur Bestimmung von tumorbiologischen Faktoren i. d. R. die Bestimmung des Östrogen-, Progesteron- und HER2/neu-Status, wodurch die Art des Brustkrebses bestimmt werden kann.

Grundsätzlich sind in Bezug auf die Tumorbiologie drei Arten von Brustkrebs zu unterscheiden: Es kann sich um einen hormonempfindlichen, einen triple-negativen oder einen HER2-positiven Tumor handeln. Rund 70 % aller Betroffenen haben einen hormonempfindlichen Tumor, d. h. das Tumorwachstum wird durch weibliche Hormone angeregt.

Von einem triple-negativen oder einem HER2-positiven Tumor sind jeweils rund 15 % der Frauen betroffen. Diese Tumoren sind meist sehr aggressiv. ER/PgR-positiv bedeutet, dass der Brustkrebs viele Andockstellen für Östrogen (ER-positiv) und/oder Progesteron (PgR-positiv) besitzt. Ist dies der Fall, kann ein entsprechender Entzug dieser Hormone das Tumorwachstum bremsen. Ist der Tumor triple-negativ, bedeutet dies, dass keiner der Marker – Östrogen, Progesteron oder humane epidermale Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2) – so ausgeprägt ist, dass er therapierelevant sein könnte. Die Behandlung des Tumors wird dann ganz entscheidend durch diese Tumorbiologie bestimmt.

Genexpressionstests charakterisieren Tumor

Es gibt bestimmte klinische Konstellationen, bei denen sowohl die Tumorgröße als auch der Nodalstatus und die tumorbiologischen Faktoren keine abschließende Beurteilung darüber erlauben, ob die Patientin von einer Chemotherapie profitiert. Um in diesen Fällen eine optimierte Entscheidung treffen zu können, können Genexpressionstests durchgeführt werden. Sie sollen helfen, den Tumor genauer zu charakterisieren.

Vier dieser Tests werden in der AGO-Leitlinie „Mammakarzinom der Frau; Diagnostik, Therapie und Nachsorge“ und erstmalig auch in der S3-Leitlinie empfohlen. Mithilfe eines solchen Tests kann die Aggressivität des Tumors konkreter bestimmt werden, um dann einschätzen zu können, ob im Rahmen der Brustkrebsbehandlung möglicherweise auf eine Chemotherapie – und die damit verbundenen körperlichen und psychischen Folgen – verzichtet werden kann. „Die Tests helfen uns herauszufinden, ob der Tumor so aggressiv ist, dass sich eine Chemotherapie auch rechnet“, fasst Prof. Nadia Harbeck, Klinikum der Universität München, zusammen.

Nicht für alle von Brustkrebs betroffenen Frauen kommt ein Genexpressionstest infrage. „Sie werden bei Frauen eingesetzt, die erstmals an Brustkrebs erkrankt sind und bei denen bis zu drei Lymphknoten befallen sind“, erklärt Prof. Harbeck. Dies gilt nur für Patientinnen, die an einem hormonrezeptor-positiven oder HER2-negativen Brustkrebs erkrankt sind.

Von diesen betroffenen Frauen, bei denen dann auch ein Genexpressionstest durchgeführt wird, müssen rund 20 bis 25 % nicht mit einer Chemotherapie behandelt werden. Der Tumor wird dann mit einer Operation und ggf. einer Bestrahlung oder einer Antihormontherapie behandelt.

Keine Regelleistung

Bisher sind Genexpressionstests in Deutschland keine Regelleistung der Krankenkassen, während die Tests in vielen anderen Ländern zur Grundversorgung gehören. Die Entscheidung, ob dies künftig auch in Deutschland so sein wird, steht beim Gemeinsamen Bundesausschuss aus. Dennoch entstehen für getestete Patientinnen derzeit meist keine Kosten, da viele Hersteller diese zunächst übernehmen und dann selbst mit den Krankenkassen über eine Erstattung verhandeln. „Ein Test kostet rund 2.000 bis 3.000 Euro, eine Chemotherapie dagegen 10.000 bis 20.000. Abgesehen von möglichen Spätfolgen, wie etwa Herzschäden, die dann auch wieder behandelt werden müssen“, zeigt Prof. Harbeck auf.

Tumorklassifikation: Ein Beispiel T1 G2 pN0 (sn) M0 R0

T1 bedeutet, der Pathologe hat eine Tumorgröße von bis zu zwei Zentimetern ausgemessen. G2 bedeutet, der Tumor ist mittelmäßig differenziert. pN0 (sn) bedeutet, dass eine Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt worden ist. Diese war in der histologischen Untersuchung unauffällig. M0 bedeutet, dass keine Fernmetastasen nachweisbar sind. R0 bedeutet, dass der Tumor im Gesunden entfernt worden ist.

Quelle: Leben? Leben! 3/2017

12.10.17

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