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Laparoskopische Operationstechniken bei Darmkrebs

Therapie des Kolon- und Rektumkarzinoms

Karzinome des Dick- und Mastdarmes stellen in Deutschland die zweithäufigste Krebserkrankung überhaupt dar. Laut einer Statistik des Robert Koch-Institutes erkranken jedes Jahr in Deutschland 35.000 Männer und 28.400 Frauen am kolorektalen Karzinom. Trotz aller Fortschritte in der Tumortherapie ist die chirurgische Therapie die wichtigste Voraussetzung für die Heilung des Patienten.

Besonderen Stellenwert in der chirurgischen Therapie nimmt dabei, sowohl beim Mastdarmkrebs als auch zunehmend beim Dickdarmkrebs, die sog. totale mesorektale bzw. mesokolische Exzision ein. Dies beinhaltet die chirurgische Präparation des Tumors mit entsprechenden Sicherheitsabständen, vollständiger Entfernung der zugehörigen Lymphkontenstationen und des umgebenden Fettgewebes (Meso) in einem Block. Zusätzlich erfolgt diese Präparation innerhalb embryonaler Hüllschichten, also während der kindlichen Entwicklung entstandener natürlicher Grenzschichten des Bindegewebes im Bauchraum. Somit kann gewährleistet werden, dass der Tumor mit der maximalen Radikalität und dem geringsten Risiko einer intraoperativen Tumorverschleppung entfernt wird. Inzwischen konnte in vielen Studien gezeigt werden, dass Patienten nach einer solchen Operation einem geringeren Risiko für ein Wiederauftreten des Tumors unterliegen (Tumorrezidiv).

Viele Operationen in der Allgemeinchirurgie werden heutzutage in minimal-invasiver Technik angeboten. Die Vorteile dafür liegen klar auf der Hand. Kleinere OP-Schnitte führen folglich zu kleineren Wunden und damit zu einem geringeren Risiko für postoperative Wundinfektionen und geringeren postoperativen Schmerzen sowie einem besseren kosmetischen Ergebnis. Neben dem geringeren Bedarf an Schmerzmitteln ist aufgrund eines geringeren Blutverlustes in der Operation seltener die Gabe von Bluttransfusionen notwendig. Patienten nach minimal-invasiven Eingriffen können schneller mobilisiert werden, verbleiben weniger Tage nach der Operation im Krankenhaus und empfinden subjektiv weniger Einschränkungen und somit eine höhere Lebensqualität.

Laparoskopische Operationstechniken auch bei Mast- und Dickdarmkrebs geeignet?

Bis vor einigen Jahren war die onkologische Chirurgie eine klare Angelegenheit für große Bauchschnitte. Aber sollten die Vorteile der laparoskopischen Operationstechnik Patienten mit einem Dickdarm- oder Mastdarmkrebs vorenthalten werden? Und überwiegen die Argumente neben den technisch-bedingten Vorteilen auch in Hinblick auf die oben genannten Kriterien der radikalen onkologischen Therapie? Kann eine Krebsoperation am Darm routinemäßig laparoskopisch durchgeführt werden?

Insgesamt haben sich minimal-invasive Techniken in der onkologischen Chirurgie nur langsam durchgesetzt. Die Ergebnisse der Analysen zeigen, dass der laparoskopische Zugangsweg bei der Entfernung von kolorektalen Karzinomen noch weit davon entfernt ist, der Standardzugangsweg in der breiten Routineversorgung zu sein. Derzeit wird im Schnitt in Deutschland nicht einmal jeder fünfte Krebspatient laparoskopisch operiert. Der Grund war zum einen eben diese Unsicherheit bezüglich der onkologischen Sicherheit der neuen Methode. Für den Tumorpatienten wäre nichts erreicht, wenn eine kürzere und weniger beeinträchtigende Behandlung im Rahmen der ersten Tumoroperation durch spätere langfristige stationäre Behandlungen bei einer gesteigerten Rate oder einem vorzeitigen Auftreten von Tumorrezidiven relativiert würde. Dieser Frage gingen in den letzten Jahren unzählige Studien und Analysen auf der ganzen Welt nach.

Inzwischen wurde wiederholt gezeigt, dass die laparoskopische Technik, ohne Kompromisse an die etablierten onkologischen Grundprinzipien, vergleichbar und realisierbar ist. Gleichzeitig zeigte sich, dass sich die minimal-invasive Operationstechnik auch in der Karzinomchirurgie des Darmkrebses positiv auf den unmittelbaren Verlauf nach der Operation auswirkt. Ähnlich wie in der Allgemeinchirurgie wurden eine verminderte Schmerzsymptomatik, eine geringere Funktionsbeeinträchtigung der Lunge und eine kürzere Darmlähmung mit früherem Kostaufbau festgestellt. Mehrere Studien haben die Verminderung der Krankhauszeit als einen wichtigen Vorteil herausgestellt (durchschnittlich um zwei bis fünf Tage). Inzwischen ist akzeptiert, dass auch die Langzeitprognose vergleichbar zur konventionellen Operation ist. Eine verminderte Beeinträchtigung des Immunsystems durch den laparoskopisch gewählten Zugang zum Bauchraum könnte sich sogar möglicherweise positiv auf Rezidiv- und Überlebensraten auswirken. In manchen Behandlungszentren sind demnach sogar bessere Ergebnisse in der laparoskopischen Chirurgie erzielt worden. Zudem wachsen die Erfahrungen mit der laparoskopischen onkologischen Chirurgie stetig an und die Operationsinstrumente werden immer weiter verbessert.

Weitere Gründe für die, zwar schnell wachsende Akzeptanz, aber immer noch verbreitete Zurückhaltung in der laparoskopischen Onkochirurgie sind höhere direkte Operationskosten, höherer technischer Aufwand, längere Operationszeit und höherer technischer Schwierigkeitsgrad im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Operationen. Außerdem muss in der Bewertung der bislang durchgeführten Studien zu diesem Thema berücksichtigt werden, dass es sich bei den laparoskopisch operierten Tumorpatienten hinsichtlich des Durchschnittsalters, der Lage des Tumors und der nach der präoperativen Diagnostik eingeschätzten örtlichen Tumorausdehnung um ein ausgewähltes Patientengut handelt. In Bezug auf das Patientenalter und die relevanten Nebenerkrankungen wurden Studien veröffentlicht, die belegen, dass sowohl ältere Patienten und Patienten mit schweren Nebenerkrankungen u. a. an Herz-Kreislauf-System, Diabetes und Nierenerkrankungen von einer laparoskopischen Operation profitieren. Bezüglich der Lage des Tumors und der örtlichen Tumorausdehnung sollten in erster Linie die Befunde minimal-invasiv operiert werden, die günstig gelegen sind und nicht in benachbarte Organe eingewachsen sind. Letztlich hat die Analyse der Ergebnisse der einzelnen Darmkrebszentren in Deutschland auch ergeben, dass sich die onkologischen Ergebnisse für die Patienten verbessern, je mehr Erfahrung im laparoskopischen Operieren in der jeweiligen Klinik vorhanden ist.

Zusammenfassend kann also festgehalten werden, dass es keine Einwände gegen ein minimal-invasives Vorgehen beim Dickdarm- und Mastdarmkrebs gibt und dass das Verfahren ausgezeichnete Kurz- und Langzeitergebnisse aufweist. Eine entsprechende Erfahrung mit laparoskopischen Eingriffen und die Auswahl geeigneter Patienten sind dazu Voraussetzung. Diesen Aspekten Rechnung tragend wurde die Operationsmethode in der Behandlungsleitlinie für das kolorektale Karzinom empfohlen.

Dr. med. Manuela Niehoff

Quelle: Befund Krebs 5/2016

09.01.17

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