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Diagnose von Multipler Sklerose

Die MS ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Bei den Betroffenen treten erste Symptome oft zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr auf. Die Erkrankung betrifft in Deutschland etwa 30 – 100 Menschen pro 100.000 Einwohner. Erste Anzeichen dieser Erkrankung sind häufig Sehstörungen oder Taubheitsgefühle, eine Schwäche in einem Arm oder Bein oder Koordinationsstörungen. Diese Ausfallserscheinungen können relativ plötzlich innerhalb weniger Stunden oder Tage auftreten oder sich schleichend über mehrere Monate entwickeln.

Die Ursache dieser Beschwerden sind entzündliche Veränderungen im ZNS, die zu einer Zerstörung der Markscheiden und somit zu einer Beeinträchtigung der Funktion einzelner Nervenbahnen führen. Je nach Lokalisation sind verschiedene Hirnregionen betroffen, und es kommt zu den unterschiedlichsten Ausfallserscheinungen.

Die Ursache dieser Beschwerden sind entzündliche Veränderungen im ZNS, die zu einer Zerstörung der Markscheiden und somit zu einer Beeinträchtigung der Funktion einzelner Nervenbahnen führen. Je nach Lokalisation sind verschiedene Hirnregionen betroffen, und es kommt zu den unterschiedlichsten Ausfallserscheinungen.

DIE BESTANDTEILE DER DIAGNOSESTELLUNG

Um herauszufinden, ob eine MS oder eine andere Erkrankung die Ursache der aufgetretenen Beschwerden ist, sind die folgenden Untersuchungen notwendig:

  • ausführliche Erfragung der Vorgeschichte (Anamnese)
  • klinische Untersuchung
  • Entnahme von Blut und Nervenwasser (Liquor)
  • Magnet-Resonanz- Tomografie (MRT) von Gehirn oder Rückenmark
  • elektrophysiologische Untersuchungen

Jeder einzelne erhobene Befund ist ein Baustein, um durch das Auswerten aller Ergebnisse die Diagnose MS stellen zu können.

DIE ANAMNESE KANN FRÜHERE EREIGNISSE AUFDECKEN

Das genaue Erfragen der Vorgeschichte der Patientin/des Patienten ist notwendig, um eventuell bereits zuvor aufgetretene Anzeichen einer MS aufzudecken. Für das weitere Vorgehen der Ärztin/des Arztes ist es wichtig zu wissen, ob es sich um das allererste, möglicherweise auf eine MS zurückzuführende Ereignis handelt, oder ob früher schon einmal (vielleicht auch nur ganz leichte) Funktionseinschränkungen bestanden haben. Ein wiederholtes, schubförmiges Auftreten verschiedener Funktionsstörungen ist typisch für MS und unterscheidet sie von den meisten anderen Erkrankungen.

DIE KLINISCHE UNTERSUCHUNG ERGIBT ERSTE HINWEISE AUF DAS BESTEHEN EINER MS

Bei der neurologischen Untersuchung werden unter anderem die Sehfunktionen, der Kraftgrad, die Reflexe, das Gefühl und die Koordination geprüft. Dadurch kann die Ärztin/der Arzt den Schweregrad der aktuell vorliegenden Beschwerden beurteilen. Außerdem wird untersucht, ob in anderen Funktionen leichte Einschränkungen bestehen, die der Patientin/dem Patienten selbst möglicherweise gar nicht aufgefallen sind, oder denen sie/er keine Bedeutung beigemessen hat. Anhand der Ausprägung der Funktionseinschränkungen ist eine Zuordnung zu den veränderten Hirnregionen möglich.

DIE UNTERSUCHUNG DES LIQUORS GIBT HINWEISE AUF EINE ENTZÜNDUNG IM ZNS

Um die MS von anderen Erkrankungen des ZNS abgrenzen zu können, ist die Untersuchung des Nervenwassers ganz entscheidend. Das Nervenwasser (Liquor) umgibt Gehirn und Rückenmark und wird aus dem Rückenmarkskanal im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule entnommen. Diese Liquorentnahme wird entweder im Sitzen oder im Liegen durchgeführt, immer aber mit einem rund gebeugten Rücken, weil nur dann mit einer feinen Nadel der Rückenmarkskanal zwischen den Lendenwirbeln erreicht werden kann. Wenige Milliliter sind ausreichend, um die einzelnen Bestandteile des Liquors in einem darauf spezialisierten Labor zu bestimmen.

Zwei Parameter des Nervenwassers sind für die Diagnose einer MS ganz entscheidend: die Zellzahl und die spezifisch im ZNS produzierten Antikörper. Wenn diese beiden Werte entsprechend verändert sind, ist das ein Hinweis auf das Vorliegen einer MS, bewiesen ist die Diagnose dadurch aber noch nicht. Zusätzlich werden im Labor noch weitere Untersuchungen des Liquors und eine Blutentnahme durchgeführt, um das Vorliegen anderer Erkrankungen auszuschließen. Im Blut lassen sich bei MS keine Auffälligkeiten feststellen, wohl aber bei anderen, zu ähnlichen Beschwerden führenden Erkrankungen.

IN DER MRT LASSEN SICH DIE VERÄNDERUNGEN IM ZNS DARSTELLEN

Ein weiterer wesentlicher Bestandteil bei der Diagnosestellung der MS ist die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT). Abhängig von den Beschwerden der Patientin/des Patienten wird ein MRT von Gehirn oder Rückenmark durchgeführt. Je nach Aufnahmetechnik erscheinen die Veränderungen auf den jeweiligen Bildern als helle oder dunkle Flecken innerhalb des ZNS (siehe Abbildung). Um die Diagnose MS zu stellen, ist insbesondere die Verteilung der Veränderungen wichtig, da sie bei anderen Erkrankungen anders ist. Zusätzlich wird bei dieser Untersuchung durch die Gabe eines Kontrastmittels beurteilt, ob dieses Kontrastmittel innerhalb der Läsionen nachweisbar ist. Dann handelt es sich um frische Entzündungsherde. Wenn kein Kontrastmittel in den Entzündungsherden zu finden ist, sind diese zum Untersuchungszeitpunkt inaktiv.

DIE ELEKTROPHYSIOLOGISCHEN UNTERSUCHUNGEN EINZELNER HIRNFUNKTIONEN VERVOLLSTÄNDIGEN DIE ABKLÄRUNG DER ERSTEN BESCHWERDEN

Ergänzend zu Liquorentnahme und MRT werden bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer MS auch elektrophysiologische Untersuchungen der Sehbahn und der Empfindungsfähigkeit der Arme und Beine durchgeführt, die evozierten Potenziale. Ziel dieser Untersuchungen ist es, die Leitfähigkeit der Nervenbahnen zu beurteilen. Hierbei können leichte Veränderungen festgestellt werden, auch wenn sie nicht zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der entsprechenden Hirnfunktion, also des Sehens oder des Gefühls an Armen oder Beinen, geführt haben. Auch diese Untersuchungsergebnisse sind wichtig, um andere Erkrankungen ausschließen zu können.

VON EINEM ERSTEN SCHUB ZUR SICHEREN DIAGNOSE

Auch wenn all die oben aufgeführten Untersuchungen einen Befund erbringen, der mit einer Multiplen Sklerose vereinbar ist, so kann nach einem einzigen schubförmigen Auftreten von Ausfallserscheinungen keine sichere Diagnose gestellt werden. Das liegt daran, dass die MS als eine chronische Erkrankung definiert ist. Eine sichere Diagnosestellung ist erst möglich, wenn ein zweiter Schub auftritt oder wenn durch eine Verlaufskontrolle im MRT ein Fortschreiten der Erkrankung festgestellt wurde. Wesentlich ist dabei, dass in dem zweiten MRT neue Kontrastmittelaufnehmende Läsionen gefunden werden müssen, um das Fortschreiten der Erkrankung sicher nachzuweisen.

Auch bei den elektrophysiologischen Untersuchungen sind Wiederholungen sinnvoll, um auch hier neu aufgetretene Veränderungen zu entdecken. Im Gegensatz zu den elektrophysiologischen Untersuchungen und dem MRT wird die Liquorentnahme in der Regel nur einmal durchgeführt, da bei dieser Untersuchung keine Veränderungen im Verlauf auftreten.

DIE VERSCHIEDENEN VERLAUFSFORMEN DER MS

Grundsätzlich werden bei der MS drei verschiedene klinische Verlaufsformen unterschieden:

  • ein klinisch isoliertes Syndrom (KIS)
  • ein schubförmiger Verlauf
  • ein sekundär chronisch progredienter Verlauf
  • ein primär chronisch progredienter Verlauf

Bei den meisten Patientinnen und Patienten treten am Anfang schubförmige Verschlechterungen auf. Ein Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder bereits zuvor aufgetretenen klinischen Ausfällen, die mindestens 24 Stunden anhalten und mindestens 30 Tage nach dem vorangegangenen Schub erscheinen. Eine vorübergehende Verschlechterung im Rahmen einer Infektion wird nicht als Schub gewertet.

Häufig bilden sich gerade die ersten Schübe einer MS wieder gut zurück und es bleiben langfristig keine Ausfallserscheinungen bestehen. Im weiteren Verlauf kann die Rückbildung nach den einzelnen Schüben nachlassen, sodass dann die bleibenden Behinderungen zunehmen. Einige Jahre nach dem Beginn einer MS mit einem schubförmigen Verlauf kann es zu einem Übergang in die sekundär chronisch progrediente Verlaufsform kommen. Dieser Verlauf ist dadurch gekennzeichnet, dass die Verschlechterung jetzt langsam und schleichend entsteht und nicht mehr in einem direkten Zusammenhang mit einem Schub steht. Zusätzlich können auch bei einem sekundär chronisch progredienten Verlauf noch schubförmige Verschlechterungen auftreten.

Viel seltener ist die primär chronisch progrediente MS. Hierbei treten von Anfang an keine Schübe, sondern eine schleichende Zunahme der Ausfallserscheinungen auf. Diese Form ist oft schwierig zu diagnostizieren, weil einerseits die für die Anamnese einer MS-Patientin/eines MS-Patienten typischen Schübe fehlen, andererseits aber auch häufig der MRT-Befund keine sichere Abgrenzung von anderen Erkrankungen zulässt.

DR. MURIEL SÄTTLER, DR. RICARDA DIEM, PROF. DR. MATTHIAS BÄHR, Universität Göttingen Abteilung für Neurologie

14.01.14

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