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Radikale Entfernung der Prostata

Die chirurgische Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms besteht in der radikalen Prostatovesikulektomie, das heißt der Entfernung der gesamten Prostata inklusive beider Samenblasen. Die Operation wird üblicherweise über einen retropubischen Zugang (durch den Bauch) durchgeführt, allerdings ist bei korrekter Indikationsstellung die perineale (durch den Damm) oder laparoskopische (in endoskopischer Technik) radikale retropubische Entfernung der Prostata an Zentren mit entsprechender Erfahrung möglich.

In der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Universitätsklinikums Marburg ist die retropubische Operationstechnik Standard und wird mit einer Frequenz von ca. 150–200 Operationen pro Jahr durchgeführt. Dementsprechend haben wir bei dieser Operation eine sehr große Erfahrung und können eine geringe Nebenwirkungsrate garantieren.

Seit Einführung der anatomiegerechten radikalen Entfernung der Prostata und der Samenblasen 1982 durch Walsh und Donker wurde die Operation zu einem Standardeingriff mit geringem Blutverlust. Die Kontinenzrate (Wasserhalten) konnte in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. In erfahrener Hand ist das intra- und postoperative Risiko minimal.

Sichere Indikationen

Klinisches Tumorstadium T1b bis T2 (Tumor ist auf die Prostata begrenzt, kein Anhalt für Kapselinfiltration), kein Anhalt für Lymphknoten- oder Organmetastasen, geschätzte Lebenserwartung: >/= 10 Jahre.

Erweiterte Indikationen

Klinisches Tumorstadium T1a bei noch hoher Lebenserwartung oder Klinisches Tumorstadium T3 (Kapseldurchbruch, Samenblaseninfiltration), Gleason score <8, PSA <20

Radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen im klinischen Stadium T1a-1b

Ein T1a Prostatakarzinom liegt vor, wenn im Rahmen einer transurethralen Prostataresektion in weniger als 5 % des Resektats Karzinomgewebe gefunden wird. Das 5-Jahres-Progressionsrisiko liegt zwar nur bei 5 , steigt jedoch nach 10-13 Jahren auf etwa 50. Bei jungen Patienten, insbesondere bei schlechter Tumordifferenzierung, sollte also auch im Stadium 1a ein kurativer Therapieansatz verfolgt werden.

Im Stadium T1b (Karzinomgewebe in mehr als 5% des Resektats nach transuretrahler Prostataresektion) werden die meisten Patienten innerhalb von 5 Jahren die Progression Ihrer Erkrankung erleben. Diesen Patienten sollte bei einer Lebenserwartung von >/=10 Jahren die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen empfohlen werden. Es ist zu beachten, dass die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen nach vorangegangener transuretrahler Resektion technisch anspruchsvoll sein kann. Sie sollte an einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden, ggf. ist die perkutane Strahlentherapie als alternatives Verfahren mit kurativem Ansatz in Erwägung zu ziehen.

Das Stadium T1c ist definiert als das Prostatakarzinom, das im Rahmen einer Prostatabiopsie, die lediglich wegen eines erhöhten PSA-Wertes durchgeführt wurde, diagnostiziert wird. Durch die weite Verbreitung der PSA-Diagnostik stellen T1c-Patienten mittlerweile die größte Gruppe, bei denen die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen durchgeführt wird, dar. Mit Sicherheit ist nicht jedes T1c-Prostatakarzinom klinisch signifikant, die meisten Autoren stimmen jedoch darin überein, dass eine Therapie in kurativer (heilender) Intention erfolgen sollte (insbesondere, da sich bis zu 30 % der klinischen T1c-Stadien in der endgültigen, histopathologischen Aufarbeitung des Präparates als lokal fortgeschritten erweisen). Wie die diagnostische Sicherheit bezüglich der sicheren Detektion insignifikanter Karzinome, die keiner Therapie bedürfen, erhöht werden kann, ist Gegenstand klinischer Forschung. Eine abschließende Empfehlung kann allerdings noch nicht gegeben werden.

Radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen im klinischen Stadium T2

Die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen ist eines der üblicherweise im klinischen Stadium T2 empfohlenen Therapieverfahren. Die Prognose nach radikaler Entfernung der Prostata und der Samenblasen in diesem Stadium ist ausgezeichnet, wenn sich auch im pathologischen Tumorstadium bestätigt, dass es sich um einen organbegrenzten Tumor handelt. Dies gilt auch für schlecht differenzierte Prostatakarzinome. Eine abwartende Haltung ist bei gut differenziertem Tumor im Biopsat denkbar, kann jedoch aufgrund des häufigen under-staging (zu niedrige Einschätzung des wirklichen Tumorstadiums) von Biopsie und klinischem Tumorstadium nicht empfohlen werden. Unbehandelt erfahren Patienten im klinischen Stadium T2 im Mittel nach 6-10 Jahren, 35-55% bereits 5 Jahre nach Diagnosestellung einen Erkrankungsprogress. Diese Daten wurden in einer groß angelegten, prospektiv randomisierten Studie bestätigt. Diese Studie konnte einen signifikanten, krankheitsspezifischen Überlebensvorteil der radikalen Entfernung der Prostata und der Samenblasen im Vergleich zu einer abwartenden Haltung zeigen. Bei einem älteren Patienten oder bei klinisch signifikanten Komorbiditäten sollte im Stadium T2 die Strahlentherapie erwogen werden.

Radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen im klinischen Stadium T3

Das klinische Stadium 3 definiert im Stadium 3a die Kapselperforation durch den Tumor und im Stadium 3b die Infiltration der Samenblasen. Die lokoregionären oder systemischen Rezidivraten (Rate für ein erneutes Tumorwachstum trotz der Operation) sind im Stadium 3 nach radikaler Entfernung der Prostata und der Samenblasen im Vergleich zum organbegrenzten Tumor deutlich erhöht, sodass die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen hier sicherlich nur mit Einschränkung empfohlen werden kann [9].

Die Kombination aus Hormontherapie in Kombination mit einer Strahlentherapie gewinnt an Popularität, allerdings liegen zum direkten Vergleich keine Daten mit der radikalen Entfernung der Prostata und der Samenblasen vor. Es scheint so zu sein, dass Patienten mit einem klinischen Overstaging (zu hohe Einschätzung des wirklichen Tumorstadiums) und Patienten mit einem pT3a-Tumor ein längeres rezidivfreies Überleben aufweisen [10]. Neuere Daten konnten außerdem zeigen, dass eine adjuvante Hormontherapie sich positiv auf das rezidivfreie Überleben auswirkt. Für selektierte Patienten kann also die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen auch im klinischen Stadium 3 eine Option sein, sollte jedoch an einem entsprechend erfahrenen Zentrum durchgeführt werden, um perioperative Komplikationen zu minimieren und das funktionelle outcome, insbesondere bezüglich der Kontinenz, zu optimieren.

Komplikationen der radikalen Entfernung der Prostata und der Samenblasen
Perioperative Mortalität (Sterblichkeit) 0 – 2,1 %
Relevante Blutung 1 – 11 %
Rektumverletzung 0 – 5,4 %
Lungenembolie 0,8 – 7,7 %
Urinextravasation 0,3 – 15,4 %
Leichte Stressharninkontinenz 4 – 50 %
Schwere Stressharninkontinenz 0-15 %
Impotenz 29 – 100 %
Blasenhalsobstruktion 0,5 – 14,6 %
Harnleiterstenosen 0 – 0,7 %
Harnröhrenstenosen 2 – 9 %

Diese Komplikationsraten sind in ihrer teils beträchtlichen Variabilität sowohl von der Erfahrung des Operateurs, als auch von dem Operationsaufkommen in dem jeweiligen Zentrum abhängig.

Hormontherapie vor der Operation (neoadjuvante Hormontherapie)

Die Rationale einer Hormontherapie mit LHRH-Analoga vor der Operation besteht insbesondere bei dem klinisch fortgeschritteneren Prostatakarzinom in der Option des Downstaging (Tumorschrumpfung durch die Hormontherapie) und der Verkleinerung der Prostata vor der Operation. Durch eine dreimonatige Vorbehandlung konnte zwar die Zahl der Patienten mit Resttumor nach Operation (positiven Schnittränder) im randomisierten Vergleich zu einer Kontrollgruppe gesenkt werden, ein positiver Einfluss auf das rezidivfreie oder das Gesamtüberleben der Patienten mit Hormontherapie gegenüber den Patienten ohne Hormontherapie wurde jedoch nicht nachgewiesen. Eine Verlängerung der Vorbehandlung erbrachte ebenfalls keinen Vorteil. Die Operation scheint beim vorbehandelten Patienten technisch anspruchsvoller zu sein, da die Hormontherapie zu Gewebsveränderungen im Sinne von “Verklebungen o. Verhärtung der Prostata” führt. Die Hormontherapie vor der Operation kann somit aufgrund der derzeitigen Datenlage nicht generell empfohlen werden.

Hormontherapie nach der Operation (adjuvante Hormontherapie)

Die Indikation zur sofortigen Hormontherapie nach der Operation empfehlen wir bei einem 5-Jahres-Rezidivrisiko >20 %. Dieses Risiko wird anhand des derzeit für diese Fragestellung am besten validierten Nomogramme (Kattan-Nomogramme) eingestuft (www.nomograms.org). Hierbei handelt es sich um eine Datenbank in der eine Vielzahl von Patientenverläufe gesammelt wurden und anhand derer eine individuelle Risikoberechnung durch Eingabe von initialem PSA, Gleason Score und T-Stadium möglich ist. Die Therapie erfolgt initial üblicherweise durch die Applikation eines LHRH-Analogons als Depot-Injektion.

Bestrahlung der Prostataloge nach radikaler Entfernung der Prostata und der Samenblasen
Der Vorteil einer prophylaktischen (adjuvanten) Radiatio, insbesondere bei pT3 oder R1, gilt als bewiesen. Eine adjuvante Radiatio der Lymphabflusswege bei N+- Situation ist nicht indiziert.

Interdisziplinäres Vorgehen

In den Fällen, in denen sowohl die radikale Entfernung der Prostata und der Samenblasen, als auch die definitive Radiatio eine sinnvolle therapeutische Strategie darstellen, wird das Vorgehen in der interdisziplinären, urologisch-strahlentherapeutischen Sprechstunde individuell mit dem Patienten abgestimmt.

Quelle: Prostatazentrum Marburg

23.04.07

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