Therapie bei Diabetes-Typ-2

In Deutschland haben von den etwa sechs Mio. Menschen, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, 95 % einen Typ-2-Diabetes. Während Diabetes Typ 1 immer mit Insulin behandelt werden muss, sind die Therapiemöglichkeiten beim Typ-2-Diabetes breiter gefächert und könnten sich durch neue Medikamente in den nächsten Jahren noch verändern.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes produziert die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) nach kurzer Zeit kein Insulin mehr, die Patienten müssen somit lebenslang Insulin spritzen. Bei Menschen mit Diabetes Typ 2 produziert der Pankreas über viele Jahre der Erkrankung noch Insulin. Die Ausschüttung des Hormons wird im Laufe der Erkrankung aber immer geringer. Außerdem kommt es zu einer Insulinresistenz: Das Insulin kann nicht richtig an den Zellwänden wirken, wodurch der mit der Nahrung aufgenommene Zucker nicht mehr in die Zellen gelangt.

Bewegung, Ernährungsumstellung und Medikamente

„Wird Diabetes Typ 2 neu diagnostiziert, stehen für den Betroffenen zunächst eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung auf dem Programm“, erklärt Dr. Gerhard Klausmann, Aschaffenburg, nach Angaben von diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Sog. orale Antidiabetika – Medikamente in Tablettenform – erhalten zumindest zu Beginn der Erkrankung die noch vorhandene körpereigene Insulinproduktion. Im weiteren Verlauf kann wie bei Diabetes Typ 1 eine Insulintherapie notwendig werden. „Die oralen Antidiabetika umfassen verschiedene Wirkstoffgruppen“, erläutert Dr. Klausmann. Das Medikament Metformin aus der Gruppe der Biguanide wird schon lange in der Therapie des Typ-2-Diabetes eingesetzt. Es gilt international als erstes Mittel der Wahl.

Neue Empfehlung: Behandlung individuell ausrichten

Insgesamt stehen den Ärzten bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes viele unterschiedlich wirkende Medikamente zur Verfügung. Dies eröffnet die Möglichkeit, bei der Auswahl der Mittel stärker als bisher auf die Bedürfnisse der einzelnen Patienten einzugehen. Nach Angaben der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) haben sich deshalb die führenden Fachgesellschaften aus den USA und Europa auf eine neue gemeinsame Empfehlung geeinigt, die von der DDG mitgetragen wird. Jetzt zählt nicht mehr nur die Senkung des hohen Blutzuckerspiegels, sondern auch die Vermeidung von Übergewicht, Bluthochdruck und schweren Unterzuckerungen zu den wichtigsten Therapiezielen.

Die Senkung des Blutzuckers zur Vermeidung mikrovaskulärer Komplikationen, die häufig Ursache für Erblindung, Verlust der Nierenfunktion und schwere Nervenschädigungen sind, bei gleichzeitiger kardiovaskulärer Sicherheit ist das vornehmliche Ziel in der Behandlung des Typ-2-Diabetes. „Es ist aber nicht das einzige Ziel“, fügt Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland hinzu, Mediensprecher der DDG. „Denn zur Senkung des kardiovaskulären Risikos muss eine multimodale Therapie auch den Blutdruck und die Blutfette berücksichtigen.“

Darüber hinaus sind die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes übergewichtig. „Zudem hat sich in vielen neuen Studien gezeigt“, betont Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Präsident der DDG, „dass eine blutzuckersenkende Therapie auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sicher vor Hypoglykämien (Unterzuckerungen) sein sollte, da sie mit gefährlichen, eventuell sogar tödlichen Komplikationen für den Betroffenen verbunden sein können.“

Diese Erkenntnisse haben Einzug in das Positionspapier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) zur Diabetestherapie gefunden. „Die Therapie ist insgesamt individueller geworden“, sagt Priv.-Doz. Dr. Erhard Siegel, ehemaliger Präsident der DDG. „Wir erstellen zunächst einen kompletten Gesundheitsstatus des Patienten und wählen danach die Medikamente aus.“

Verschiedene Medikamentengruppen

Die Vermeidung von Übergewicht und Hypoglykämien zählt damit heute ebenfalls zu den wichtigsten Therapieprinzipien. Metformin erfüllt im Gegensatz zu den Sulfonylharnstoffen diese Bedingungen. Neuere Medikamente kommen erst zum Einsatz, wenn Metformin den Blutzucker nicht ausreichend senkt. Meistens werden sie mit Metformin kombiniert. „Nicht wenige Patienten benötigen drei Medikamente, um den Blutzucker einzustellen“, sagt Dr. Siegel.

Zu den neu eingeführten Medikamenten zählen SGLT2-Inhibitoren, die die Zuckerausscheidung über die Nieren fördern. „Zu den günstigen Begleiteffekten gehören eine Gewichtsabnahme und eine Senkung des Blutdrucks“, sagt Prof. Müller-Wieland. Dennoch sind diese Wirkstoffe nicht für alle Patienten geeignet. Eine gute Nierenfunktion ist Voraussetzung der Medikamentenwirkung. Die erhöhte Zuckerkonzentration im Urin dient außerdem Bakterien und Hefen als Nährstoff. Menschen mit einer Anfälligkeit für Genital- und Harnwegsinfektionen sollten deshalb ggf. auf andere Mittel ausweichen.

Die sog. DPP-4-Inhibitoren sind gewichtsneutral und aufgrund ihres Wirkmechanismus hypoglykämiesicher. Die kardiovaskuläre Sicherheit ist für Saxagliptin belegt, entsprechend große Studien an mehr als 14.000 Patienten mit Sitagliptin wurden auf dem amerikanischen Diabeteskongress vorgestellt. „Dies sind Sicherheits-, keine Überlegenheitsstudien“, erläutert Prof. Müller-Wieland. „Es wird also getestet, ob eine neue Substanz bei vergleichbarer Absenkung des Blutzuckers im sog. Placebo-Arm sicher ist“. Die DPP-4-Hemmer sind auch eine Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Insulintherapie trotzdem oft notwendig

Eine weitere Option ist laut Prof. Gallwitz auch die Behandlung mit den sog. GLP-1-Agonisten, die zwar gespritzt werden, aber auch zu einer Reduktion des Körpergewichts führen. Zudem, fügt Prof. Gallwitz hinzu, werden derzeit weitere Kombinationen klinisch untersucht – sie ermöglichen schon heute individuell abgestimmte Kombinationsmöglichkeiten, wie in dem Positionspapier der ADA und EASD dargelegt. „Die medikamentöse Differential-Therapie des Typ-2-Diabetes ist damit zwar patientenzentriert, aber auch komplex geworden“, betont Dr. Siegel.

Trotz der vielen Medikamente kommen viele Patienten aber auf lange Sicht nicht um die Injektion von Insulin herum. „Der Typ-2-Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung, die keines der Medikamente heilen kann“, verdeutlicht Prof. Müller-Wieland. Eine gesunde Lebensführung mit Bewegung und gesunder Ernährung kann ihr Fortschreiten jedoch verlangsamen. „Kein Patient mit Typ-2-Diabetes sollte sich deshalb allein auf die Medikamente verlassen“, erläutert Prof. Müller-Wieland.

Neue Studie zeigt: Lebensstiländerung nicht immer wirksam

Allerdings zeigt eine neue Studie auch: Nicht jeder profitiert gleich stark von einer Veränderung des Lebensstils. Das Tübinger-Lebensstil-Interventionsprogramm (TULIP) und die darauf basierende deutschlandweite Prädiabetes-Lebensstil-Interventionsstudie (PLIS) des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung (DZD) untersuchen, warum manche Menschen z. B. trotz Gewichtsabnahme und sogar bei Normalgewicht an Diabetes Typ 2 erkranken. Genetische Faktoren sowie der Anteil des Bauch- und Leberfetts scheinen hierbei eine besondere Rolle zu spielen, berichtet die DDG.

So stellten die Forscher fest, „dass das Diabetesrisiko durch eine Änderung der Lebensgewohnheiten nicht immer sinkt“, erklärt Prof. Dr. Norbert Stefan, Universitätsklinikum Tübingen. Die Experten vermuten, dass genetische Variationen, welche die Insulinwirkung und die Insulinproduktion beeinflussen, der Grund für die unterschiedlichen Erfolge bei den Patienten sind. Beispielsweise steht ein Rezeptor des Fettgewebshormons Adiponektin im Fokus. Das Protein Hepatokin Fetuin-A, das bei Fettleber vermehrt ausgeschüttet wird, spielt offensichtlich ebenso eine bedeutende Rolle. Denn es senkt die Insulinwirkung in den Körperzellen und steigert die Produktion von Entzündungsstoffen. „Diese sog. Biomarker können wir künftig eventuell dafür nutzen, das persönliche Diabetesrisiko besser vorherzusagen und zu ermitteln, welche Patienten von einer Umstellung des Lebensstils tatsächlich profitieren“, prognostiziert Prof. Stefan. Mit diesen Erkenntnissen könnte eventuell auch der Zusammenhang zwischen Fettleber, Diabetes Typ 2 und Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgedeckt werden.

Quelle: Befund Diabetes 4/2015