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Wächterlymphknotenentfernung bei Vulvakrebs

Die Wächterlymphknotenentfernung hat sich beim Brustkrebs als Alternative zu einer systematischen Lymphknotenentfernung in der Lymphabstromregion Axilla weithin durchgesetzt. So können Brustkrebspatientinnen heute durchweg ohne Komplikationen wie Armschwellungen, Bewegungsstörungen, Schmerzen in der Achselhöhle aus der operativen Behandlung des Brustkrebses hervorgehen.

Auch beim Krebs an der Vulva sind die örtlichen Lymphknoten in der Leiste in vielen Fällen behandlungsbedürftig – die vollständige Entfernung dieser Lymphknoten bringt eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit von Komplikationen wie Beinschwellungen, Wundheilungsstörungen, lange währenden Wasseransammlungen und Gewebsentzündungen in der Leiste mit sich. Deswegen hat man auch für den Krebs der Vulva das Wächterlymphknotenverfahren untersucht und konnte dabei zu erfreulichen Resultaten gelangen.

Eine große holländische Studie (GROINSS-V) hat die wissenschaftliche Evidenz erarbeitet, dass die Wächterlymphknoten in nahezu allen Fällen mit der radioaktiven Methode in Kombination mit einer Farbstoffdarstellung auffindbar sind. Außerdem konnte gezeigt werden, dass der Gewebebefund der Wächterlymphknoten aussagekräftig für den Gesamtzustand der Leistenlymphknoten ist. Allerdings sind dabei einige wichtige Rahmenbedingungen zu beachten.

Es muss damit gerechnet werden, dass ein kleiner Prozentsatz von Patientinnen, die im Wächterlymphknotenverfahren metastasenfreie Lymphknoten zeigen, doch in den übrigen Lymphknoten der Leiste Tumorabsiedlungen aufweisen. Überschlägige Berechnungen der in der Literatur publizierten Daten dazu lassen auf einen Satz von etwa 10 % schließen. Dies bedeutet, dass von zehn Patientinnen mit befallenen Lymphknoten eine Patientin durch das Wächterlymphknotenverfahren nicht erkannt wird.

Diese Patientin mit den nicht erkannten Leistenlymphknoten-Metastasen wird in der Folge in der Leiste zunächst nicht behandelt und erst bei fortschreitendem Wachstum der Metastasen auffällig und dann sekundär behandelt. Die Behandlungsmöglichkeiten in dieser Situation sind allerdings häufig nicht optimal. Dadurch kommt es in dieser Patientinnengruppe mit primär nicht behandelten Leistenmetastasen sehr häufig zu inoperablen Situationen, die auch durch eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Stahlen-Chemotherapie letztlich nicht mehr in eine Heilung überführt werden können. Alte Untersuchungen und auch die oben schon genannte holländische Studie weisen auf eine hohe Rate an Sterblichkeit in dieser Patientinnengruppe hin.

Es gilt also die Treffsicherheit dieser Methode möglichst hochzuhalten. Dies gelingt bis zu den erwähnten 90 %, wenn man Folgendes beachtet:

  • Die Primärtumoren an der Vulva dürfen nicht größer als 4 cm im Oberflächendurchmesser sein.
  • Es darf sich nur um einen einzelnen Krebsherd an der Vulva handeln – wenn an mehreren Stellen Tumoren aufgetreten sind, ist die Wächterlymphknotendarstellung unsicherer.
  • Die Wächterlymphknoten müssen sich klar darstellen lassen mit der radioaktiven Methode, ggf. auch unter Einsatz der Farbmethode.
  • Die entnommenen Wächterlymphknoten müssen vom Pathologen einer Spezialuntersuchung unterzogen werden: Es müssen Stufenschnitte in kurzen Abständen (alle 200 Mikrometer) angefertigt werden und von jeder Stufe zusätzlich sog. immunhistochemische Untersuchungen zum Aufspüren von einzelnen Tumorzellen in den Lymphknoten.

Es gilt der Grundsatz, dass alle Patientinnen, bei denen die Wächterlymphknoten nicht sicher mit den o. g. Verfahren dargestellt werden können, einer kompletten Leistenlymphknotenentfernung unterzogen werden müssen. In gleicher Weise gilt der Grundsatz, dass alle Patientinnen mit auch nur dem geringsten Nachweis von Tumorzellen im Wächterlymphknoten – und sei es eine Einzelzelle – einer kompletten beidseitigen Leistenlymphknotenentfernung zugeführt werden müssen.

Wegen der doch sehr deutlichen Bedrohung durch einen schlechten Krankheitsverlauf nach Nichtbehandlung einer metastatisch betroffenen Leiste ist es erforderlich, eine sorgfältige Patientinnenaufklärung zu betreiben. Aufgrund der Kenntnisse über die Streuwahrscheinlichkeit der frühen Plattenepithelkarzinome an der Vulva ist eine solche Aufklärung recht präzise möglich. Grundlage dafür ist die Infiltrationstiefe des Tumors, die vom Pathologen in seinem Befund in Bruchteilen von Millimetern angegeben wird. Anhand dieser Infiltrationstiefe kann der gynäkologische Onkologe die Wahrscheinlichkeit einer Streuung in die Leistenlymphknoten quantifizieren. So hat z. B. ein Tumor mit einer Eindringtiefe von 2,1 bis 3,0 mm mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 8 % in die Leistenlymphknoten gestreut.

Wenn man zusätzlich berücksichtigt, dass jeder zehnte Fall mit Leistenlymphknotenmetastasen fälschlicherweise nicht erkannt wird, dann besteht für die Falschaussage der Wächterlymphknotenmethode in diesem Fall eine Wahrscheinlichkeit von 0,8 % (8 % der Wahrscheinlichkeit der Metastasierung multipliziert mit 10 % Wahrscheinlichkeit der falsch negativen Vorhersage durch den Wächterlymphknoten).

Dieses Risiko muss von der Patientin und ihrem behandelnden Arzt abgewogen werden mit der 20 - bis 30-igen Wahrscheinlichkeit, dass nach einer vollständigen Leistenlymphknotenoperation mit schweren Wundheilungsstörungen, längerfristigen Wasseransammlungen in den Leisten und langfristigen oder auch lebenslangen Beeinträchtigungen durch eine Schwellneigung der Beine zu rechnen ist. Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine solche präzise Aufklärung in den meisten Fällen zu einer relativ klaren Entscheidung durch die Patientin und ihre Angehörigen führt.

Wenn die Wächterlymphknotenentfernung beim Krebs an der Vulva verantwortungsvoll eingesetzt wird und die Aufklärung umfänglich alle Risiken und Chancen schildert, dann ist die Wächterlymphknotenmethode sehr geeignet, die Gesamtbelastung der Betroffenen durch die Behandlung zu senken. Viele insbesondere junge Patientinnen mit früher Diagnose sind durch die rein operative Behandlung dieser Tumoren in der Folge nicht mehr beeinträchtigt und können einer vollständigen Wiederherstellung zugeführt werden, d. h., sie können aus dem Behandlungsvorgang sowohl gestaltlich als auch von der Funktion her unbeeinträchtigt aus der Behandlung hervorgehen.

Prof. Dr. Hans-Georg Schnürch

Quelle: Leben? Leben! 3/2013

07.01.14

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