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Ziele der onkologischen Rehabilitation bei Darmkrebs

Wichtiger Bestandteil moderner Tumorbehandlung

Aufgrund der demografischen Entwicklung unserer Gesellschaft, der kontinuierlichen Zunahme von Tumorerkrankungen und der immer besseren Behandlungsmöglichkeiten wird die Beseitigung von Tumorfolgen und therapieassoziierten Nebenwirkungen nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlung immer wichtiger. Zuvor sind die Neuerkrankungsraten von Dick- und Enddarmkrebs in den letzten Jahren kontinuierlich gefallen, dennoch stellt diese Erkrankung nach wie vor eine der häufigsten Krebsarten dar.

Dieser Aufgabe haben sich seit mehr als 60 Jahren die medizinische und insbesondere die onkologische Rehabilitation verschrieben, die hierzu einen wertvollen Beitrag leisten kann.

Erkrankungsrate

Im Jahr 2013 erkrankten in Deutschland ca. 62.000 Menschen an Darmkrebs. Das Risiko eines Deutschen, in seinem Leben zu erkranken, beträgt etwa 6 %. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose liegt bei 70-72 Jahren. Nahezu 40 % der Betroffenen werden im Verlauf ihrer Behandlung an den Folgen der Tumorerkrankung versterben. Erfreulicherweise hat im Gegensatz dazu die Sterblichkeit an Kolon- und Rektumkarzinomen in den letzten 40 Jahren stetig abgenommen, was mit einer besseren Therapie in der adjuvanten und palliativen Situation zu erklären ist.

Akutmedizinische Behandlung

Die Operation

Nach wie vor stellt die Operation die wesentliche Behandlung von Tumoren des Darms dar. Zusätzlich zur Entfernung eines Dickdarmsegmentes (Hemikolektomie) oder der Resektion des Enddarmes werden mindestens 12 lokoregionale Lymphknoten mit entnommen. Dies hat zum einen den Zweck, das lokale Rückfallrisiko zu senken, zum anderen dient es der Diagnosestellung einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung. Je nach Lokalisation des Tumors müssen dabei im Dickdarm mehr oder weniger umfangreiche Abschnitte entfernt werden. Bei Tumoren im Enddarm hängt die Ausdehnung des Operationsgebiets im Wesentlichen vom Tumorsitz ab. Handelt es sich um ein hochsitzendes Rektumkarzinom, kann in aller Regel eine kontinenzerhaltende Operation mit End-zu-End-Verbindung durchgeführt werden. Der Schließmuskel bleibt dabei weitgehend geschont und auf die Anlage eines künstlichen Darmausganges, eines sog. Stomas, kann verzichtet werden. Anders verhält es sich beim schließmuskelnahen Sitz des Tumors. Bei einer solchen Lokalisation muss aufgrund der Radikalität eine ausgedehnte Operation des Enddarmes mit Entfernung des Schließmuskels durchgeführt und ein Stoma angelegt werden.

Die (Radio-)Chemotherapie

Bei bösartigen Dickdarmtumoren im Stadium III mit positiven Lymphknoten oder im Stadium II mit Risikofaktoren wird dem Patienten zur weiteren Verbesserung der Prognose eine zusätzliche, sog. adjuvante Chemotherapie im Anschluss an die Operation empfohlen. Dadurch kann eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens von ca. 6 % und des Gesamtüberlebens von ca. 4 % erreicht werden.

Im Rahmen der Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder lymphogen metastasierten Enddarmkarzinoms wird eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie standardmäßig mit einer Gesamtdosis von 50,4 Gy (1 Gy = 1 J/kg) über fünf Wochen und einer 5-FU-Monotherapie parallel zur Bestrahlung in Woche eins und fünf (zwei Zyklen) durchgeführt. Vier bis sechs Wochen später erfolgt dann die Operation, an die sich wiederum eine adjuvante Chemotherapie anschließt. Durch die neoadjuvante Radio-Chemotherapie kann das lokoregionäre Rezidivrisiko von 13 % auf 6 % gesenkt werden. Eine Verbesserung des Gesamtüberlebens konnte bisher weder durch die neoadjuvante noch durch die adjuvante Chemotherapie sicher bewiesen werden.

Die Folgestörungen nach onkologischer Behandlung

Die Gruppe der Patienten nach Therapie umfasst ein inhomogenes Kollektiv mit sehr unterschiedlichen tumor- und therapiebedingten Funktionseinschränkungen bzw. Behinderungen. Tumorpatienten benötigen ggf. neben medizinisch-rehabilitativen Maßnahmen eine besondere, individuell abgestimmte psychische Zuwendung. Ihre Belastung beschränkt sich nicht nur allein auf eine Störung wichtiger Körperfunktionen. Eine Belastung besteht – neben einer verständlichen Angst vor einem möglichen Fortschreiten oder einer Rückkehr des Leidens – auch durch mögliche gravierende Einschränkungen in den sozialen Kontakten und evtl. negative Konsequenzen im Berufsleben.

Die wesentlichen rehabilitationsbedürftigen Funktionsstörungen bzw. Behinderungen:

  • Direkte Operationsfolgen: z. B. Wundheilungsstörungen
  • Passagestörungen: z. B. Verengungen an den Operationsstellen im Darm
  • Darmentleerungsstörungen: z. B. Durchfall nach umfangreicher Dickdarmentfernung
  • Beeinträchtigung des Schließmuskels: z. B. Stuhlinkontinenz durch tiefe Operationen im Enddarm oder Bestrahlung, nach Stomarückverlagerung
  • Stomaanlagen, Stomakomplikationen
  • Schmerzen an der Narbe oder Verwachsungen
  • Sexuelle Funktionsstörungen nach Enddarmamputation
  • Bestrahlungsfolgen (Verklebungen, Entzündungen)
  • Folgen der Chemotherapie: Abmagerung, Gewichtsverlust, Schleimhautentzündung, Durchfall, Hand-Fuß-Syndrom, Polyneuropathie
  • Psychische Probleme: mangelnde Krankheitsverarbeitung, Angst, Depression, kognitive Dysfunktion, Schlafstörungen
  • Geringe Akzeptanz des veränderten Körperbilds
  • Soziale Anpassungsstörungen: sozialer Rückzug, Probleme bei der Integration in das soziale Umfeld bzw. bei der beruflichen Wiedereingliederung

Die Rehabilitation

Klassischerweise schließt sich die onkologische Rehabilitation als sog. Anschlussrehabilitation (AHB) unmittelbar oder in kurzem zeitlichen Abstand an die Beendigung der akutmedizinischen Behandlung an. Für alle Patienten, die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung leisten oder geleistet haben, ist der Kostenträger der onkologischen Rehabilitation die Deutsche Rentenversicherung (DRV). Im Unterschied zu anderen Rehabilitationsmaßnahmen übernimmt die Rentenversicherung nicht nur für Patienten im erwerbsfähigen Alter, sondern auch für berentete Patienten mit bösartigen Neubildungen die Kosten der AHB.

Allgemeine Ziele der onkologischen Rehabilitation

Ziele der medizinischen Rehabilitation sind, die drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft durch frühzeitige Einleitung der gebotenen Rehabilitationsmaßnahmen abzuwenden bzw. zu mindern.

Allgemeine Ziele in diesem Sinne sind:

  • Wiederherstellung und Erhaltung der Erwerbsfähigkeit
  • Planung und Einleitung weiterer Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben (z. B. Arbeitsplatzanpassung, Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, LTAs, stWE)
  • Kompensation (Ersatzstrategien) bei Struktur- und Funktionsstörungen
  • Adaptation/Krankheitsverarbeitung (Psychoonkologie)
  • Sicherung der Nachsorge und Cancer Survivorship

Ziele in Bezug auf Körperstruktur, -funktion sowie Aktivität des Betroffenen sind z. B.:

  • Verbesserung der Wundheilung/-versorgung
  • Regulierung der Darmtätigkeit und -funktion
  • Minderung bzw. Beseitigung von Schmerzen bei der Stuhlentleerung
  • Optimierung der Ernährung durch Beratung und praktische Anleitung
  • Verbesserung/Erhalt der Selbstständigkeit, Selbstversorgung
  • Verbesserung der Fortbewegung/Beweglichkeit
  • Verbesserung der Ausdauer und Kondition
  • Vermeidung von Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Verbesserung des sachgerechten Umgangs mit Hilfsmitteln (Stomaversorgung)
  • Optimierung der Krankheitsbewältigung (Coping) durch Psychoonkologie
  • Verbesserung der Fähigkeit zur Freizeitgestaltung/zu sportlichen Aktivitäten

Spezielle rehabilitative Maßnahmen

Ernährungsberatung und Diätetik

Durch Probleme bei der Aufnahme der Nahrung bzw. der Absorption ihrer Bestandteile werden nicht allein die körperlichen Funktionen beeinträchtigt, sondern weitgehend auch das allgemeine Befinden und die Lebensqualität. Ziele der Ernährungsberatung und Diätetik sind:
– die Nahrungszufuhr quantitativ und qualitativ zu verbessern bzw. zu normalisieren und somit auch die Verdauungsleistung,
– mit dem Patienten Strategien zur individuellen Verbesserung bzw. zum Erhalt des Ernährungsstatus zu entwickeln,
– den autonomen Lebensstil zu erhalten und maximale Lebensqualität zu erreichen. Therapeutische Aufgabe ist es, den Umfang und die zeitliche Abfolge der Mahlzeiten zu variieren, Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu berücksichtigen und auf allgemeine Präferenzen und Wünsche des Patienten einzugehen.

Stomaberatung und -therapie

Für Patienten nach Anlage eines Stomas konzentriert sich der Rehabilitationsbedarf vordergründig auf das Erlernen der Eigenversorgung des Stomas. Zu denken ist aber auch an die psychosoziale Situation (Teilhabe am Sozial- und Erwerbsleben) und an stomaunabhängige Komplikationen (z. B. Sexualstörungen, Harninkontinenz).

Stomaspezifische Anamnese:

  • Derzeitige Stomafunktion
  • Menge/Frequenz der Ausscheidung, Stuhlkonsistenz bei Colostoma
  • Komplikationen bzw. Besonderheiten der Stomaanlage
  • Benötigte Versorgung: Versorgungssystem, Produktname, Firma, Größe, evtl. Bestellnummern
  • Zusätzliche Hilfsmittel (Hautschutzpaste, Gürtel, Entsorgungsbeutel etc.)
  • Pflegeanamnese und Pflegeplanung

Klinische Untersuchung:

  • Beurteilung des Stomas im Liegen, Stehen, Sitzen und Bücken
  • Digitale Austastung des Stomas (bei Dickdarmstoma)
  • Beurteilung der Stomaversorgung aus Sicht des Patienten
  • Beurteilung von evtl. Operationswunden oder Narben

Termine stomabezogener therapeutischer Maßnahmen:

  • Betreuender Arzt bzw. Facharzt: regelmäßig mindestens einmal pro Woche, bei akuten Problemen täglich
  • Stomatherapeutin: Nach individuellem Bedarf, mehrmals wöchentlich bis täglich festgesetzter Termin
  • Diätassistentin: Je nach Bedarf, einmal pro Woche, mehrmals wöchentlich

Spezielles Trainingsprogramm:

  • Umgang mit den Hilfsmitteln zum Erlernen der selbstständigen Versorgung
  • Irrigationstraining nach vorheriger Indikationsstellung
  • Training der Sicherheit im Alltag (Schwimmen, Gymnastik, Wandern)

Edukative Maßnahmen:

Im Rahmen von Seminaren und Einzelgesprächen sollen die Patienten das notwendige Wissen erhalten, ihr zukünftiges Leben an die neue Situation anzupassen. An dieser Informationsvermittlung sind der Arzt, die Stomatherapeutin, die Ernährungsberaterin, die Pflegekraft und die Selbsthilfegruppe (z. B. Deutsche ILCO) beteiligt.

Kontinenztraining

Darmausgang und Enddarm bilden eine Funktionseinheit: das Kontinenzorgan. Je näher das Operationsfeld eines Enddarmtumors an den Darmausgang platziert wird, umso nachhaltiger sind Funktionseinbußen. Bei Patienten mit vorübergehendem Stoma soll zum Erhalt des Muskeltonus des Schließmuskels und zur Vermeidung einer Inkontinenz nach Rückverlegung ein gezieltes Kontinenztraining durchgeführt werden. Dies gilt auch für Patienten ohne Stoma, die an einer Stuhlinkontinenz leiden.

Rehabilitative Maßnahmen:

  • Medikamentöse Beeinflussung der Stuhlkonsistenz
  • Diätberatung zwecks Beeinflussung der Stuhlkonsistenz
  • Verhaltensmodifikation (ggfs. Toilettentraining, Kostumstellung)
  • Krankengymnastische Behandlung in Form eines Kontinenztrainings
  • Elektrostimulation mit Biofeedback-Training
  • Hautpflege
  • Hilfsmittelversorgung und Beachten der individuellen Verträglichkeit
  • Schulung und Information

Sport- und Bewegungstherapie

Zahlreiche Studien konnten belegen, dass sich allgemeine körperliche und psychische Beschwerden bei vielen Patienten mit Darmkrebs durch eine gezielte Sporttherapie behandeln lassen.

Das Programm ist ein auf pädagogischen Prinzipien basierendes Gruppentraining mit einem Konzept, das Bewegung, Ausdauer und Entspannung miteinander verbindet. Weitere Akzente liegen auf der Prävention von gesundheitlichen Risikofaktoren, die im Zusammenhang mit Bewegungsmangel auftreten können.

Fazit

Die Durchführung einer Rehabilitation in einer onkologischen Fachklinik eröffnet dem Patienten nach Behandlung einer Darmkrebserkrankung die Möglichkeit, die Störungen infolge des Tumorleidens und der Tumortherapie selbstständig zu bearbeiten und zu bessern. Unter Einbeziehung von Sporttherapie, Ernährungsberatung, psychoonkologischer Betreuung, Information, Schulung und Motivation sowie Stomatherapie werden die zahlreichen Probleme aktiv angegangen. Dadurch werden der körperliche Zustand, die psychische Situation und die Lebensqualität verbessert. Zusätzlich wird der Grundstein gelegt, durch das Erlernen eines optimalen Sportprogramms einem Rückfall der Tumorerkrankung eigenständig und aktiv entgegenzuwirken. Infolgedessen soll der Patient in die Lage versetzt werden, ggf. einer beruflichen Tätigkeit wieder nachzugehen und an seinem sozialen Leben wieder teilzunehmen.

Prof. Dr. med. Oliver Rick

Quelle: Befund Krebs 3/2009

05.04.17

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