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Metabolische Chirurgie bei Diabetes – für wen ist sie geeignet?

Leitlinien legen Vorgehen fest

Viele Typ-2-Diabetiker kämpfen gegen ihre Kilos. Doch manchmal ist dieser Kampf wenig erfolgreich, obwohl sie alle gängigen Methoden wie Diät und Sport versuchen. Gerade adipöse Menschen mit Typ-2-Diabetes, die nicht nur drei oder fünf, sondern wesentlich mehr Kilos verlieren sollen, haben aus gesundheitlichen Gründen die größte Notwendigkeit abzunehmen – und sie haben es häufig am Schwersten. Die metabolische Chirurgie kann ein Ausweg sein – aber nur unter bestimmten Voraussetzungen.

Für wen kommt die metabolische Chirurgie infrage?

Diese Voraussetzungen werden in der S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas geregelt: Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40, bei denen keine Kontraindikationen vorliegen, kommt bei Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine metabolische/bariatrische Operation infrage. Bei Diabetikern kann eine Operation auch mit einem etwas niedrigerem Gewicht möglich sein: Bei einem BMI zwischen 35 und 40 ist eine chirurgische Therapie möglich, sofern die konservative Therapie erschöpft ist, heißt es.

Gegebenenfalls kommt zudem bei adipösen Patienten mit einem Diabetes Typ 2 bereits bei einem BMI zwischen 30 und 35 eine bariatrische Operation im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie in Frage.

Eine Neuerung gab es zudem in der evidenzbasierten S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas. Hier heißt es, dass eine chirurgische Therapie auch ohne eine vorherige konservative Therapie, d. h., Gewichtsabnahme auf dem herkömmlichen Weg wie Sport und gesunder Ernährung, durchgeführt werden kann, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt – beispielsweise bei besonders schweren Begleit- und Folgekrankheiten oder einem BMI von mehr als 50.

Verfahren in der bariatrischen Chirurgie

Laut Leitlinie sind effektive operative Verfahren

  • das Magenband, meist aus Silikon. Es wird um den oberen Teil des Magens gelegt
  • der Schlauchmagen (operative Reduzierung des Magenvolumens um 80 bis 90 %)
  • der Roux-Y-Magen-Bypass: Hierbei wird – vereinfacht gesagt – ein großer Teil des Magens abgetrennt. Ein kleiner Magenteil bleibt übrig (sog. Pouch) und wird unter Umgehung des Zwölf-Finger-Darms neu mit dem Dünndarm verbunden.
  • die biliopankreatische Teilung mit sog. duodenalem Switch: Hier wird der Magen ebenfalls verkleinert und zudem wird ein großer Teil des Dünndarms von der Nahrungsaufnahme ausgeschlossen. Der sog. Magenpförtner bleibt erhalten, was bestimmte Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Schweißausbrüche mindert.

Wichtig ist hierbei, dass die Patienten hinsichtlich Risiken und genauem Ablauf der Verfahren sowie der Folgen vom behandelndem Arzt beraten werden. So kann sich der Patient selbst eine Meinung bilden – seine Meinung sollte auch in die endgültige Entscheidung für ein bestimmtes Verfahren einfließen. Vielleicht kommt auch ein Stufenkonzept infrage – hier werden verschiedene Verfahren aufeinander aufbauend angewandt.

Zugang für Patienten noch schwer

Laut der Interdisziplinären Expertengruppe Metabolische Chirurgie hilft eine chirurgische Therapie nicht nur bei der dauerhaften Gewichtsabnahme, sondern kann auch einen Diabetes heilen: So wurden die Dreijahresdaten der STAMPEDE-Studie2 veröffentlicht, die, so die Expertengruppe, eindrucksvoll belegen, dass Magen-Bypass und Schlauchmagen nicht nur das Gewicht dauerhaft senken, sondern einen Typ-2-Diabetes in Remission bringen können, sprich einen HbA1c-Wert von unter 42,1 mmol/mol (6 %) erreichen.

Dennoch sei der Zugang der Patienten zur metabolischen Chirurgie nicht einfach, obwohl die Indikation in den Leitlinien eindeutig geregelt sei. Noch immer sei es beispielsweise aufwendig, für einen krankhaft fettleibigen Patienten mit einem BMI von mehr als 40 kg/m² mit metabolischen Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes die Kostenübernahme zu erreichen, beklagte Prof. Jürgen Ordemann, Sprecher der Interdisziplinären Expertengruppe Metabolische Chirurgie, bei einer Pressekonferenz der Gruppe in Frankfurt.

Dennoch habe die Leitlinie bei Chirurgen, Ernährungsmedizinern und Diabetologen einen Bewusstseinsprozess in Gang gesetzt, stellte Prof. Matthias Blüher, Integriertes Forschungszentrum (IFB) Adipositaserkrankungen an der Universität Leipzig, fest, der an der Entwicklung der Leitlinie beteiligt war: „Heute ist allen Beteiligten klar, dass für den Erfolg einer Operation eine professionelle prä- und postoperative Betreuung der Patienten unverzichtbar ist.“

Einen Sonderfall bildet die chirurgische Therapie bei Jugendlichen, die extrem adipös sind: Hier bilden laut S3-Leitlinie chirurgische Maßnahme die letzte Lösung, wenn die üblichen Methoden mehrfach gescheitert sind und der Jugendliche schwere Begleiterkrankungen entwickelt hat.

Quelle: Befund Diabetes 1/2015

23.04.15

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