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Stufentherapie bei Asthma

Asthma bronchiale wird i. d. R. nach einem Stufenplan behandelt. Die Auswahl der Medikamente sowie deren Dosierung richten sich dabei nach dem Grad der Asthmakontrolle sowie nach dem Schweregrad der Erkrankung.

Die Asthmakontrolle schätzt der Arzt basierend auf den Beschwerden ab. Als kontrolliert gilt Asthma, wenn folgende vier Kriterien erfüllt sind:

  • Der Betroffenen leidet tagsüber höchstens zweimal pro Woche unter Beschwerden.
  • Er ist nachts beschwerdefrei.
  • Der Betroffene benötigt höchstens zweimal pro Woche seine Bedarfsmedikation.
  • Er ist nicht in seiner Aktivität eingeschränkt.

Sind ein bis zwei der vier Punkte nicht erfüllt, spricht man von teilweise kontrolliertem Asthma; bei drei von vier Punkten von unkontrolliertem Asthma. Weitere Kriterien, um den Grad der Asthmakontrolle zu bestimmen, sind die Anzahl der Verschlimmerungen (Exazerbationen) sowie die Einsekundenkapazität (FEV1). Dies ist die größtmögliche Menge an Luft, die man innerhalb einer Sekunde ausatmen kann.

Der Schweregrad richtet sich danach, wie gut die Therapie anspricht, d. h., welche Therapiestufe notwendig ist, um eine Symptomkontrolle zu erhalten und Exazerbationen vorzubeugen. Bei Erwachsenen sieht die Einteilung wie folgt aus:

  • Leicht: gute Asthmakontrolle unter den Medikamenten aus der Therapiestufe 1 oder 2.
  • Mittelgradig: gute Asthmakontrolle unter den Medikamenten aus der Therapiestufe 3 oder 4.
  • Schwer: Das Asthma ist auch mit einer Therapie aus hoch dosierten, inhalativen Glukokortikoiden und lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika nicht kontrollierbar oder es kommt zu einem Verlust der Asthmakontrolle, wenn die hoch dosierte Therapie reduziert wird. Betroffene müssen mit Medikamenten der Therapiestufe 5 behandelt werden.

Bei der Erstdiagnose kann der Schweregrad der Erkrankung noch nicht bestimmt werden.

Step up – Step down

Asthma wird nach einem Stufenplan behandelt. Dabei kann die Therapie stufenweise intensiviert (Step up) oder reduziert (Step down) werden. Bei neudiagnostizierten Asthma kann der Arzt wie folgt vorgehen:

  • „Step down“-Therapie: Die anfängliche Behandlung orientiert sich an einem höheren als dem wahrscheinlichen Schweregrad. Ziel ist es, möglichst schnell eine Asthmakontrolle zu erreichen. Haben sich die Beschwerden gebessert, d. h. liegt ein gut kontrolliertes Asthma vor, wird der Arzt die Medikation solange langsam reduzieren, bis der tatsächliche Schweregrad erreicht ist.
  • „Step up“-Therapie: Hier steigt man mit der dem wahrscheinlichen Schweregrad entsprechenden Medikation ein und korrigiert bei Bedarf nach oben.

Medikamente

Ziel der Behandlung ist es, neben der Asthmakontrolle auch die Entzündung in den Atemwegen zu reduzieren und dadurch die Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) und die Verengung des Bronchialsystems zu verringern. Erreichen will man dies mit einer Dauermedikation, den sog. Controllern. Die wirkungsvollsten Controller derzeit sind Glukokortikoide. Die Wirkstoffe sind Abkömmlinge des körpereigenen Hormon Kortisol. Auch Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wirken schwach entzündungshemmend, indem sie die Wirkung bestimmter Gewebshormone, der sog. Leukotriene, blockieren.

Reliever dagegen werden nur bei Bedarf angewandt und beseitigen die akute Atemnot. Häufig handelt es sich hierbei um kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika zum Inhalieren. Das sind Abkömmlinge des Adrenalins, welche die verkrampften Muskeln in den Bronchien entspannen. Beta-2-Sympathomimetika wirken zwar schnell gegen die Beschwerden, bekämpfen jedoch nicht die dem Asthma zugrunde liegende Entzündung. Damit haben sie keinen Einfluss auf Häufigkeit und Stärke der Asthmaanfälle sowie auf das Fortschreiten der Erkrankung.

Fünf Stufen

Ende 2017 ist die S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Asthmas aktualisiert worden. Unterschieden werden in dieser Leitlinie fünf verschiedene Stufen.

  • Stufe 1: Bereits ab dieser Stufe kann – muss aber nicht – ein leicht dosiertes, inhalatives Glukokortikoid verordnet werden. Diese sind erst ab der zweiten Stufe Mittel der Wahl. Die Standardtherapie der ersten Stufe ist die Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums bei Bedarf.
  • Stufe 2: Betroffene erhalten eine Langzeittherapie mit einem niedrig dosiertem Glukokortikoid, welches regelmäßig entweder einmal oder zweimal täglich inhaliert wird. Alternativ kann der Arzt auch einen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten verordnen. Zusätzlich erhalten Betroffene bei Bedarf ein kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum.
  • Stufe 3: Der Arzt kann eine Kombination aus einem niedrig dosierten, inhalativen Glukokortikoid und einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum verordnen. Alternativ können auch inhalative Glukokortikoide in mittlerer bis hoher Dosis oder eine Kombination aus inhalativem Glukokortikoid und einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten verschrieben werden. Bei Bedarf erhalten die Betroffenen ein kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum oder eine Kombination aus einem inhalativen Glukokortikoid und einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (niedrige Dosis).
  • In Stufe 4 ist die Kombination aus einem inhalativen Glukokortikoid und einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (mittlere bis hohe Dosis) dann Mittel der ersten Wahl. Diese Zweifachkombination kann mit einem Anticholinergikum ergänzt werden. Alternativ kann eine Kombination aus einer hohen Dosis inhalatives Glukokortikoid mit einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum oder einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten verordnet werden. Bei Bedarf erhalten die Betroffenen ein kurzwirksames Beta-2-Sympathomimetikum oder eine Kombination aus einem inhalativen Glukokortikoid und einem bestimmten, langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (niedrige Dosis).
  • Stufe 5: Zusätzlich zur Stufe 4 erhalten die Betroffenen ein Anticholinergikum und/oder gentechnisch hergestellte Antikörper. Das sind Eiweiße, die gezielt in den Entzündungsprozess eingreifen. Glukokortikoide in Tablettenform stellen eine Behandlungsoption dar. Bei Bedarf erhalten die Asthma-Patienten ein kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum oder eine Kombination aus einem inhalativen Glukokortikoid und einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (niedrige Dosis).

Ziel der Behandlung ist es, eine bestmögliche Asthma-Kontrolle mit so wenig Medikamenten und so wenigen Nebenwirkungen wie nur möglich zu erreichen und dauerhaft zu halten.

Quelle: COPD und Asthma 3/2018

23.01.19