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Finanzierung von Adipositaschirugie

Finanzierung von Adipositaschirugie

Kostenübernahme und Kostenerstattung der metabolischen Chirurgie

Insbesondere für stark übergewichtige Menschen ist Abnehmen durch energiereduzierte Ernährung nicht immer von Erfolg gekrönt. Ein hohes Maß an Disziplin und Durchhaltewillen ist gefragt, wenn das Körpergewicht reduziert werden soll. Trotz aller Anstrengungen kommt es oftmals nicht zu dem gewünschten Ergebnis und Rückfälle in die alten Lebensgewohnheiten drohen. Dieser Effekt ist vor allem in den Fällen unerwünscht, in denen schwerwiegende Begleiterkrankungen, wie beispielsweise der Diabetes Typ II, auftreten. In vielen Fällen erscheint eine operative Maßnahme als vielversprechende Alternative. Vor der Entscheidung für einen Eingriff, der stets mit Gefahren für den Patienten verbunden ist, muss gründlich überlegt werden, ob der Nutzen der Operation größer ist als das einzugehende Risiko.

Prüfung durch die Krankenkassen

Obwohl der positive Effekt der Adipositaschirurgie insbesondere auf die Begleiterkrankungen des Übergewichts bereits durch Studien sicher belegt ist, übernehmen die Krankenkassen die Kosten für einen solchen Eingriff nur nach sorgfältiger Prüfung. Der Antragsteller muss viele verschiedene Kriterien erfüllen, um eine Kostenübernahme für den operativen Eingriff, der mit bis zu 12000 € zu Buche schlagen kann, genehmigt zu bekommen. Das Bundessozialgericht hat einige Kriterien benannt, die durch den MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V.) konkretisiert wurden. Um einen Überblick über die Bedingungen zu einer Genehmigung der Kostenübernahme der Operationskosten zu erhalten, erfolgt nachstehend eine kurz gefasste Zusammenstellung der zu erfüllenden Forderungen.

  • Der BMI des Antragstellers sollte bei einem Wert von über 40 liegen. Sind bei einem BMI von über 35 bereits Begleiterkrankungen vorhanden, kann ein Eingriff bereits hier sinnvoll sein.
  • Andere Ursachen der Adipositas (z.B. Hypothyreose) sind ausgeschlossen worden
  • es bestehen keine Kontraindikationen (Schwangerschaft, schwere Erkrankungen, Abhängigkeiten) für einen Eingriff
  • die konservativen Maßnahmen wie die Kombination aus Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie haben innerhalb von mindestens 6 Monaten nicht zum Erfolg geführt. Als erfolgreich gilt eine Gewichtsabnahme von mindestens 10 Prozent des Ausgangsgewichts
  • Alle Maßnahmen müssen durch Gutachten und Bescheinigungen belegt werden. Zusätzlich sollte die geplante Operationsmethode dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen, der Operateur sowie die Klinik sollten für derartige Eingriffe zertifiziert sein. Ein Gutachten des operierenden Arztes mit empfohlener Operationsmethode sowie Empfehlungen für die Nachsorge ist ebenso beizufügen. Der Antragsteller hat zudem durch eine psychotherapeutische Stellungnahme nachzuweisen, dass keine psychischen Gegebenheiten vorliegen, die einen dauerhaften Therapieerfolg negativ beeinflussen können. Auch für die Zeit nach der erfolgten Operation muss nachgewiesen werden, dass eine lebenslange Nachbetreuung gewährleistet werden kann.

    Sind alle Kriterien erfüllt, ist eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen möglich.

    Nicole Breuer