Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose

Eine Multiple Sklerose (MS) zu diagnostizieren, ist nicht einfach. Die Symptome können sich individuell in ihrer Art, in dem Schweregrad ihrer Ausprägung und in dem Zeitpunkt ihres Auftretens unterscheiden. Zu den Beschwerden, die im Frühstadium der MS häufig auftreten, gehören Empfindungsstörungen, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen, Gangunsicherheit, Gangstörungen sowie eine Sehnervenentzündung (Optikusneuritis). Diese betrifft meistens ein Auge und macht sich mit einer Verminderung der Sehschärfe und des Farbensehens und mit Schmerzen vor allem bei Augenbewegungen bemerkbar. Da beinahe jedes neurologische Symptom bei der MS auftreten kann, ist es wichtig, durch eine ausführliche neurologische Untersuchung und weiterführende Diagnostik andere Erkrankungen auszuschließen. Sobald die Diagnose einer MS gestellt ist, sollte gemäß den medizinischen Leitlinien frühzeitig eine Therapie mit immunmodulierenden, auf das Immunsystem wirkenden Medikamenten begonnen werden. Hierdurch soll ein weiteres Fortschreiten der Krankheit verhindert werden.

Problematisch ist, dass einerseits einige Betroffene die ersten Symptome als nicht einschränkend empfinden und daher nicht zu einem Arzt gehen. Andererseits kann es vorkommen, dass der Arzt die Symptome zunächst einer anderen Erkrankung zuordnet, da diese nicht für die MS spezifisch sind. Daher wird die MS in vielen Fällen erst bei Auftreten weiterer Symptome oder bei wiederkehrenden Beschwerden diagnostiziert.

Die neurologische Untersuchung

Bei Auftreten von Symptomen wie Sensibilitätsstörungen (z. B. Taubheitsgefühlen, Missempfindungen, anhaltendem Gefühl von Kribbeln der Haut im Gesicht oder der Gliedmaßen), Kraftminderung, Gang- oder Gleichgewichtsstörungen ist ein Neurologe der richtige Ansprechpartner. Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, starke Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsabfall, Blasen-, Darm- oder Erektionsstörungen können ebenfalls Symptome einer MS sein. Durch ein ausführliches Gespräch erfragt der Neurologe z. B., ob in der Vergangenheit bereits MS-typische Symptome auftreten sind und wie lange diese bestanden. Zudem versucht er Hinweise auf die Verlaufsform der MS zu gewinnen.

Als Anfangsstadium der klinischen Erkrankung wird das klinisch isolierte Syndrom (KIS) beschrieben, bei dem nur ein einzelnes neurologisches Symptom vorliegt und im MRT erste Hinweise auf eine MS zu finden sind. Zumeist verläuft die Erkrankung in Schüben (schubförmig remittierender Verlauf, RRMS). Mit dieser Form beginnt bei über 80 \\\% der Betroffenen eine MS. Das bedeutet, dass in unregelmäßigen und nicht vorhersehbaren Abständen Krankheitssymptome auftreten, die sich nach einem gewissen Zeitraum spontan oder unter einer Therapie – ganz oder zumindest teilweise – zurückbilden. Unbehandelt kommt es bei mindestens 50% der Patienten nach ca. zehn Jahren zu einer sekundären Progredienz (sekundär progrediente MS, SPMS), d. h. zu einer schleichenden Zunahme klinischer Symptome und neurologischer Beeinträchtigungen. Seltener, bei ca. 10 bis 15% der Patienten, findet man eine von Anfang an schleichende Zunahme neurologischer Symptome (primär progrediente MS, PPMS).

In einer Untersuchung stellt der Neurologe die neurologischen Ausfälle des Betroffenen fest und prüft, ob diese durch eine Schädigung des Zentralnervensystems (ZNS = Gehirn und Rückenmark) hervorgerufen sein können. Bei der Untersuchung werden zahlreiche, auch über die Beschwerden des Patienten hinausgehende Funktionssysteme getestet. Dazu gehört z. B. die Prüfung der Sensibilität der Haut, der Sehleistung und Muskelkraft des Patienten, des Spannungszustandes eines Muskels (sog. Muskeltonus), der Reflexe, der Koordinationsfähigkeit sowie der Gehfähigkeit. Bei der Testung der Gehfähigkeit kann eine verlängerte Zeitdauer, die für das Zurücklegen einer kurzen Gehstrecke benötigt wird, bereits erste Hinweise auf eine Gangstörung geben.

MRT, Liquoruntersuchung und evozierte Potenziale

Falls der Neurologe nach einem Gespräch und einer klinischen Untersuchung eine MS vermutet, sind weiterführende Untersuchungen notwendig. Hierzu gehören eine Magnetresonanztomografie (MRT), eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor), Untersuchungen von Blut und Urin sowie evozierte Potenziale. Mithilfe der Magnetresonanztomografie, auch Kernspintomografie genannt, können Schnittbilder des menschlichen Körpers angefertigt werden, die eine Beurteilung von krankhaften Organveränderungen erlauben. Bei Verdacht auf eine MS sollte eine Magnetresonanztomografie von Gehirn und Rückenmark durchgeführt werden. Anders als bei der Computertomografie wird der Patient nicht durch Röntgenstrahlung oder andere ionisierende Strahlung belastet. Bei der Magnetresonanztomografie benutzt man stattdessen sehr starke Magnetfelder und Radiowellen. Anhand verschiedener Kriterien kann der Radiologe feststellen, ob die auf den MRT-Bildern gesehenen Veränderungen des Gehirns und ggf. des Rückenmarkes (sog. Läsionen) mit der Diagnose einer MS vereinbar sind. Weiterhin kann er feststellen, ob die Läsionen eher neu entstanden sind oder schon länger bestehen. Die Magnetresonanztomografie ist nicht nur für die Diagnose der MS sondern auch für Beurteilung des Krankheitsverlaufes wichtig und sollte daher in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.

Zudem ist eine Liquoruntersuchung zur Diagnosestellung zwingend notwendig. Der Arzt entnimmt dabei Nervenwasser, das Gehirn und Rückenmark umspült, mithilfe einer sog. Lumbalpunktion. Dabei wird eine Hohlnadel auf Höhe der Lendenwirbelsäule zwischen zwei Wirbelkörpern bis in den Wirbelkanal eingeführt und Liquor abgezogen. Da das Rückenmark einige Zentimeter oberhalb der für die Untersuchung vorgesehenen Einstichstelle endet, kann es durch die Lumbalpunktion nicht verletzt werden. Anschließend wird der Liquor untersucht, z. B. auf bestimmte Antikörper, die auf eine MS hindeuten.

Weiterhin ist die Messung der sog. evozierten Potenziale (EP) notwendig. Bei der MS werden die Nervenfasern und ihre schützende Hülle, die sog. Myelinscheide, die für eine schnelle Weiterleitung von elektrischen Signalen im ZNS zuständig ist, beschädigt. Dadurch werden elektrische Impulse im ZNS deutlich langsamer weitergeleitet. Bei den evozierten Potenzialen wird die Leit- und damit Funktionsfähigkeit von Nervenbahnen gemessen, also wie lange ein von außen gesetzter Sinnesreize (visuell, akustisch, sensorisch) benötigt, um in das Gehirn zu gelangen. Mittels Elektroden, die auf die Kopfhaut, Arme oder Beine befestigt werden, können die elektrischen Impulse abgeleitet werden. Man unterscheidet visuell, akustische und somatosenorisch evozierte Potenziale. Zuletzt müssen zahlreiche andere Erkrankungen (z. B. infektiöse Erkrankungen, andere Autoimmunerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen) ausgeschlossen sein. Dazu dienen Blut- und Urinuntersuchungen.

Was passiert nach der Diagnose?

Nach der Diagnosestellung leitet der Neurologe eine Behandlung ein. Diese sollte immer individuell auf den Patienten und den Krankheitsverlauf abgestimmt werden. Zudem hängt sie davon ab, ob der Patient zu diesem Zeitpunkt von einem akuten Schub betroffen ist oder nicht.

Diagnose und Therapie des akuten Schubes

Man spricht von einem Schub, wenn neue oder früher bereits bestandene Symptomen auftreten, die mindestens 24 Stunden anhalten, im Abstand von mehr als 30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe auftreten und nicht durch eine Änderung der Körpertemperatur oder Infektionen erklärbar sind.

Bei einem akuten Schub erfolgt i. d. R. eine intravenöse Therapie mit Glukokortikosteroiden (GKS), auch Kortison-Stoßtherapie oder Pulstherapie genannt. Sie sollte vorzugsweise im Krankenhaus vorgenommen werden, um mögliche Nebenwirkungen zu kontrollieren. Bei relevanten klinischen Symptomen sollte die Kortison-Stoßtherapie schnellstmöglich nach Symptommanifestation und nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen bzw. möglicher Kontraindikationen begonnen werden. Der Patient erhält dabei an drei bis fünf Tagen, vorzugsweise morgens, 500-1.000 Milligramm Glukokortikosteroiden. Eine orale Ausschleichphase für maximal zehn bis 14 Tage kann je nach GKS-Verträglichkeit, in Abhängigkeit von der bestehenden Sekundärprophylaxe und besonders bei Patienten mit noch nicht ausreichender Symptombesserung erwogen werden. Bleiben die Symptome des Schubes auch innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung der Pulstherapie funktionell beeinträchtigend, so sollte eine ultrahoch dosierte Kortison-Stoßtherapie (z. B. 2.000 mg GKS täglich über fünf Tage) angeschlossen werden.

Verträgt ein Patient die Kortison-Stoßtherapie nicht oder wirkt sie nur unzureichend, muss eine Plasmapherese (PE) oder Immunadsorption (IA) erwogen werden. Dabei handelt es sich um eine Art Blutwäsche. Dem Patienten wird eine gewisse Menge Blut entnommen. Bei der IA wird aus dem kontinuierlichen Blutkreislauf Plasma abgetrennt. Dies wird über spezielle Filter von Autoantikörpern und Immunkomplexen gereinigt und dem Patienten wieder zurückgeführt. Bei der PE dagegen wird das Plasma von den Blutzellen getrennt. Das körpereigene Blutplasma wird gegen das Plasma eines Spenders oder gegen Humanalbumin (ein menschliches Bluteiweiß) ausgetauscht, wieder mit den Blutzellen des Patienten vermischt und das „gewaschene“ Blut dem Patienten wieder zugeführt. Ziel beider Behandlung ist es, Substanzen aus dem Blut zu entfernen, die zu den Entzündungsprozessen im Zentralnervensystem beitragen. Beide Behandlungen erfolgen i. d. R stationär in einem Krankenhaus, werden meistens fünfmal wiederholt und dauern ca. zehn Tage.

Immunmodulatorische Therapie

Die Therapie des klinisch isolierte Syndroms (KIS) sowie der milden/moderaten RRMS besteht in der Gabe immunmodulierender Medikamente. Zur Behandlung des KIS sowie der milden/moderaten RRMS sind Beta-Interferone (IFN beta-1a, IFN beta-1b) und Glatirameracetat zugelassen, die entweder in den Muskel (intramuskulär) oder unter die Haut (subkutan) in unterschiedlichen Zeitintervallen gespritzt werden. Außerdem stehen PEG-Interfon-beta 1a, das alle zwei Wochen intramuskulär gespritzt wird, und die Tabletten Dimethylfumarat und Teriflunomid zur Therapie der milden/moderaten RRMS zur Verfügung. Das oral einzunehmende Azathioprin sollte nur als Reservepräparat, z. B. bei Vorliegen weiterer Autoimmunerkrankungen, eingesetzt werden.

Für die Therapie der (hoch)aktiven RRMS sind die monoklonalen Antikörper Alemtuzumab und Natalizumab sowie der Wirkstoff Fingolimod die Mittel der ersten Wahl. Alemtuzumab wird im ersten Jahr der Behandlung an fünf, im zweiten Jahr an drei aufeinanderfolgenden Tagen als Infusion verabreicht. Im Gegensatz dazu wird Natalizumab alle vier Wochen intravenös verabreicht werden. Fingolimod wird täglich als Kapsel eingenommen. Als Mittel der zweiten Wahl steht für die (hoch)aktive RRMS der zellwachstumshemmende und immunsuppressive Wirkstoff Mitoxantron zur Verfügung. Nur im Einzelfall, wenn andere Medikamente keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen, kann Cyclophosphamid im Sinne eines individuellen Heilversuchs eingesetzt werden.

Bei der SPMS, die mit Schüben einhergeht, kommen Interferone als Medikamente der ersten Wahl und das Zytostatikum Mitoxantron zum Einsatz. Auch für die Behandlung der SPMS ohne aufgesetzte Schübe ist Mitoxantron zugelassen. Cyclophosphamid kann im Einzelfall bei der SPMS mit und ohne aufgesetzte Schübe bei raschen und fulminanten Verlauf gegeben werden.

Symptomatische Behandlung von Beschwerden

Neben den Medikamenten, die das Fortschreiten der Krankheit verhindern oder zumindest abbremsen sollen, kommen – abhängig von den Beschwerden, die mit der MS einhergehen – eine Reihe verschiedener Therapien und Medikamente zum Einsatz. Da diese jedoch die Ursache der Beschwerden – die MS – nicht beheben, sondern nur die Symptome lindern, nennt man sie symptomatische Therapien. Zu den symptomatischen Therapien gehören Medikamente, die z. B. gegen Blasenfunktionsstörungen, Schmerzen, stark erhöhten Muskeltonus (Spastik), ausgeprägte Ermüdbarkeit (Fatigue-Syndrom) und Depressionen eingesetzt werden. Darüber hinaus kommen physiotherapeutische, logopädische, ergotherapeutische und psychotherapeutische Maßnahmen zum Einsatz. Genauso zahlreich wie die Beschwerden, die als Folge einer MS auftreten, sind letztlich auch die Behandlungsmöglichkeiten. Bei der Therapie kommen meistens mehrere Spezialisten zum Einsatz. Um pharmakologische Wechselwirkungen zu vermeiden, ist die Koordination des Therapieplanes durch einen Mediziner sinnvoll.

Quelle: Befund MS 2/2015