Invasive Beatmung bei COPD außerhalb des Krankenhauses

Es gibt verschiedene Gründe, die bei COPD-Patienten zur einer invasiven Beatmung führen können, die ggf. auch ambulant weitergeführt werden muss.

Mögliche Ursache für eine invasive Beatmung ist z. B. eine Exazerbation der Grunderkrankung mit akuter Ateminsuffizienz. So kann es sein, dass eine Maskenbeatmung bei schwerwiegender Atmungsschwäche nicht möglich ist. Auch ein lebensbedrohliches Atemversagen bzw. Atemstillstand mit der Notwendigkeit einer dauerhaft kontrollierten Beatmung stellt eine Indikation dar. Weitere mögliche Indikationen sind: Atempausen mit Schnappatmung und/oder Bewusstseinsverlust bzw. Bewusstseinstrübungen, fehlende Kooperation des Patienten bei der nicht-invasiven Beatmung, einige Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt oder schwere Herzrhythmusstörungen) sowie Schluckstörungen, große Mengen an Auswurf, zähes Sekret, vorangegangene Operation z. B. im Gesichtsbereich sowie Nasenrachen-Fehlbildungen. Wenn also noch andere Erkrankungen zur COPD hinzukommen, kann auch die Wahrscheinlichkeit einer invasiven Beatmungsnotwendigkeit steigen.

Während der künstlichen Beatmung behandeln die Ärzte die Erkrankung oder beseitigen z. B. die Auslöser der Exazerbation. Die anschließende Entwöhnung beträgt i. d. R. die Hälfte der Gesamtbeatmungszeit. In manchen Fällen kann der Patient jedoch nicht oder nur über einen langen Zeitraum hinweg entwöhnt werden. Der Patient muss weiter invasiv über ein Tracheostoma beatmet werden, da eine nicht-invasive Beatmung nicht ausreicht.

Außerklinische invasive Beatmung

Patienten sollten möglichst dann unter invasiver Behandlung nach Hause bzw. in die außerklinische Betreuung entlassen werden, wenn die Umstellung auf die nicht-invasive Beatmung nicht geglückt oder für die folgenden vier Wochen auch nicht zu erwarten ist. Im Idealfall wurde der Versuch der Entwöhnung von der invasiven Beatmung bereits in einem dafür vorgesehen und auf die Entwöhnung spezialisierten Weaning-Zentrum begonnen. Erst wenn hier von einem prolongierten Weaning bzw. erfolglosem Weaning auszugehen ist, wird die invasive Beatmung beibehalten. Der Patient kann dann u. U. nach Hause oder in ein Beatmungswohnheim entlassen werden. Er muss jedoch stabile Organ- und Beatmungsfunktionen haben, er darf keine kreislaufunterstützenden Medikamente benötigen und seine Ernährung muss sichergestellt sein. Gründe für das – teilweise vorübergehende – Weaningversagen können neben der COPD sein: Blutarmut, Herzinsuffizienz, starkes Übergewicht, Zwerchfelllähmung oder auch Mangelernährung.

Während die nicht-invasive Beatmung mittels Atemmaske auch bei Patienten zuhause oder im Pflegeheim problemlos möglich ist, ist die invasive Beatmung zuhause weitaus schwieriger zu bewerkstelligen. Es muss ein stabiles Sozialumfeld vorhanden sein und möglicherweise sind auch Umbauten in den Wohnräumen oder ein Umzug in eine größere Wohnung nötig. Aus Kostengründen werden die Angehörigen i. d. R. in die Behandlung eingebunden. Häufig stoßen sie jedoch recht schnell vor allem an ihre psychische Belastungsgrenze. Für alle Fälle von Heimbeatmung genehmigen die Krankenkassen bis zu 24 Pflegestunden täglich, die dann von einem speziellen, auf die intensivmedizinische Versorgung zuhause spezialisierten, Pflegedienst geleistet werden. Hierbei übernimmt die Pflegefachkraft die Grundpflege sowie die Behandlungspflege und die tägliche Überwachung der invasiven Beatmung. Eine Alternative zur Heimbeatmung, z. B. für Patienten ohne Angehörige, stellen Beatmungspflegeheime und Beatmungswohngemeinschaften dar. Die vollstationären Beatmungspflegeheime sind auf die Versorgung beatmeter Patienten spezialisiert. Die Zuzahlungen können je nach festgestellter Pflegestufe und nötigem Pflegeaufwand variieren. In einer Beatmungswohngemeinschaft müssen die Patienten selbst und auf eigene Kosten ein Zimmer mieten. Der Patient kann einen eigenen Pflegedienst beauftragen. I. d. R. werden jedoch alle Bewohner der WG vom selben Pflegedienst betreut.

Vor der Wahl der zukünftigen – möglicherweise auch nur vorübergehenden – Wohnsituation des Beatmeten sollten die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten berücksichtigt werden. Der Einsatz von qualifiziertem Pflegepersonal ist essenziell und die Versorgung nicht ausschließlich durch Verwandte zu bewältigen. Weitere zu beachtende Aspekte sind daher die familiäre bzw. soziale und die finanzielle Situation, die Lage der Wohnung oder des Heimes und auch die psychische Stabilität des Betroffenen sowie seiner Angehörigen.

Hilfsmittel für die außerklinische invasive Beatmung

• Beatmungsgerät: Vor der Entlassung ermitteln die Ärzte ein passendes stationäres oder mobiles Gerät sowie die notwendigen Beatmungseinstellungen. Beatmungs- und Spontanatmungszeiten im Laufe des Tages müssen klar sein. Ist der Betroffene mehr als 16 Stunden pro Tag auf das Beatmungsgerät angewiesen, benötigt er ein identisches Zweitgerät für den Notfall. Noch vor der Entlassung werden die Geräte in das Krankenhaus geliefert, wo sie überprüft und den Pflegekräften, die den Betroffenen außerhalb der Klinik weiterbetreuen, erklärt werden. Außerhalb des Krankenhauses darf kein anderes Beatmungsgerät verwendet werden. Auch die Beatmungsparameter dürfen von Pflegekräften nicht verändert werden.
• Tracheostoma: Die invasive Beatmung erfolgt außerhalb der Klinik über ein Tracheostoma, einer kleinen Öffnung am Hals, die an der Haut beginnt und in der Luftröhre endet. In diese Öffnung wird ein Schlauch, die Trachealkanüle, eingesetzt. Trachealkanülen können aus verschiedenen Materialien (z. B. Silikon, Plastik, Silber) bestehen. Sie unterscheiden sich in ihrer Länge, dem Innendurchmesser, ihrer Form und Funktion. Größe und Art der Kanülen sowie die Wechselintervalle (normalerweise alle vier Wochen) werden vom Arzt ermittelt. Der Mediziner wird auf jeden Fall versuchen, die Kommunikation des Betroffenen z. B. durch Sprechkanülen zu erhalten. Ist dies nicht möglich, können Sprachcomputer oder Buchstabentafel helfen.
• Sauerstoffversorgung: Vor der Entlassung überprüft der Arzt, ob eine Sauerstoff-Langzeittherapie sinnvoll ist. Hierfür bestimmt er die Konzentration der Blutgase Sauerstoff und Kohlenstoffdioxid. Benötigt der Betroffene eine Sauerstoff-Langzeittherapie, bestimmt der Arzt außerdem den Sauerstoffbedarf, also die Flussrate in Liter pro Minute unter Spontanatmung, Beatmung und eventuell unter Belastung. Bei den Geräten werden Konzentratoren, Flüssigsauerstoffbehälter und Sauerstoffdruckflaschen unterschieden. Welche für den Betroffenen am besten geeignet ist, hängt von dessen Mobilität und von der benötigten Sauerstoffflussrate ab.
• Atemgaskonditionierung: Die Befeuchtung des Atemgases soll verhindern, dass Schleimhäute austrocknen und sich das Sekret in den Bronchien verdickt.
• Pulsoximetrie dient zur nicht-invasiven Überwachung der Sauerstoffsättigung bei außerklinischer Beatmung.
• Absaugen ist bei invasiv beatmeten Patienten ein essenzieller Bestandteil der täglichen Therapie. Bei richtiger Anwendung werden Atemwegsinfekte und Sekretverhalte verringert und Krankenhauseinweisungen reduziert.
• Überwachungsmonitoren
• Pflegerische Hilfsmittel wie Rollstuhl, Pflegebett, Toilettenstuhl, Hebevorrichtungen oder Kommunikationshilfen können sinnvoll sein. Manchmal muss der Betroffene auch über eine Magensonde ernährt werden. Anders als die Hilfsmittel, die zur Beatmung notwendig sind, werden pflegerische Hilfsmittel bei der Pflegekasse beantragt.

Quelle: COPD und Asthma 4/2016