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Interview mit Prof. Dr. med. Heinz Wiendl

Neuigkeiten und Highlights aus Forschung und Therapie

Prof. Dr. med. Heinz Wiendl ist Direktor der Klinik für Neurologie – Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und Neuroonkologie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Als Sprecher des Vorstands vertritt er das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) in der Öffentlichkeit. Darüber hinaus koordiniert er den Forschungsverbund UNDERSTANDMS. Prof. Dr. Wiendl ist außerdem Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat von Befund MS, Vorstandsmitglied des ärztlichen Beirates der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) und außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärztekammer. Befund MS sprach mit Prof. Dr. Wiendl über Neuerungen in der Forschung und Therapie der MS.

Herr Prof. Dr. Wiendl, es befinden sich zahlreiche Wirkstoffe zur Behandlung der MS in der letzten Erprobungsphase vor der Zulassung (in sog. Phase-III-Studien). Wie sind die Aussichten, dass einer oder mehrere dieser Wirkstoffe in absehbarer Zeit zur Therapie von MS zugelassen wird bzw. werden?

Im Moment gibt es sehr viele Diskussionen und auch Hoffnungen in der MS-Szene, dass neue Medikamente mit ganz unterschiedlichen Wirkmechanismen und Applikationsarten zugelassen werden. Vom Entwicklungsstand her kann man demnächst die Zulassung von drei Medikamenten erwarten, von denen zwei – die Fumarsäure und Teriflunomid – oral, also als Tabletten einzunehmen sind. Das dritte ist ein sehr potenter monoklonaler Antikörper namens Alemtuzumab. Man kann noch nicht sagen, wo und in welchem Segment die Medikamente für Patienten verfügbar sein werden, wir gehen aber anhand des Zeitstrahls der Zulassungsverfahren davon aus, dass sie im ersten oder zweiten Quartal 2013 zugelassen werden könnten. Und mindestens zwei der Medikamente, nämlich Fumarsäure und Teriflunomid, sollten sich nach gegenwärtiger Einschätzung sogar für die Basistherapie der schubförmigen MS qualifizieren können.

Für die Basistherapie? Das wäre dann schon eine Veränderung.

Das wäre eine signifikante Veränderung. Man hatte die Hoffnung schon bei Fingolimod (FTY), doch für diesen Wirkstoff hat die Zulassungsbehörde entschieden, dass er nur für hochaktive Formen oder bei Versagen der Basistherapeutika zugelassen ist, d. h., er wurde nicht für das Gros der Patienten so zugänglich, wie es mutmaßlich die neuen oralen Therapeutika sein werden. Wir hoffen, dass das für die neuen Therapeutika anders ist.

Auch die orale Therapie ist für die MS neu.

Zumindest bei Medikamenten, die die Zulassung erreicht haben, ist die orale Applikationsform relativ neu. Die erste Substanz war 2011 Fingolimod. Bisher waren in den letzten 15 Jahren nur injizierbare Medikamente verfügbar, sodass die orale Art der Anwendung ein Schritt nach vorn für die Patienten ist.

Auch in Bezug auf die Therapietreue?

Das kann man so nicht pauschalisieren. Natürlich gibt es Patienten, die spritzenmüde sind, die Spritzen nicht gut vertragen und ihre Medikamente nur unregelmäßig nehmen. Aber das kann auch bei einem oral einzunehmenden Medikament der Fall sein. Wenn man ein Medikament tagtäglich, vielleicht sogar mehrfach am Tag nehmen muss, kann es schon passieren, dass man die eine oder andere Tablette weglässt. Zumal bei MS zusätzlich die Schwierigkeit besteht, dass es keine direkte Beziehung zwischen Einnahme der Tablette und erfahrenem Wirkeffekt gibt. Die Therapietreue oder Compliance ist nur zweitrangig ein Argument für die orale Einnahme, denn man muss sich fragen, ob der Patient die Tabletten tatsächlich einnimmt und die Kontinuität der Einnahme auch über Jahre hinweg gewährleistet.

Neben oralen und anderen Medikamenten ist das noch in der Zulassungsphase befindliche PEG-Interferon beta-1a als neues Medikament im Gespräch. Wie sieht es damit aus?

Ja, PEG-Interferon beta-1a ist im Gespräch, da es ebenfalls in einer Phase-III-Studie erprobt wird. Dabei handelt es sich um die Applikationsform eines bewährten Therapeutikums mit einer längeren Halbwertzeit. Man sieht jetzt schon, dass es Patienten gibt, die die höher dosierten Interferone zugunsten eines bereits auf dem Markt befindlichen, nur einmal pro Woche zu injizierenden Interferons zurückstellen, auch, wenn es Hinweise auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung der Interferone in der Therapie gibt. Das PEG-Interferon beta-1a müsste nur einmal alle zwei Wochen gespritzt werden. Das ist für einen Patienten, der wenig betroffen ist, möglicherweise von Vorteil. Zumal man sehr sicher sein kann, dass hinsichtlich des Risikoprofils, das uns immer sehr beschäftigt, nichts Unerwartetes auf uns zukommen dürfte.

Für die primär progrediente MS (PPMS) sind bislang sehr wenige Medikamente auf dem Markt. Ist es so schwierig, Medikamente zu entwickeln, die Patienten mit PPMS helfen, oder woran liegt das?

PPMS ist – obwohl man es leider noch nicht so richtig verstanden hat – sowohl klinisch (d. h. vom Verlauf) als auch vom Anteil der immunologischen ursächlichen Mechanismen anders als die schubförmige MS. Alle Therapeutika, die versucht wurden und die bis heute fast ausschließlich den Immunarm der MS angreifen, haben – das muss man ganz klar sagen – bei der PPMS versagt. Es gibt ein Medikament, das glaubhaft nicht nur auf die immunologische Seite der MS wirkt, sondern auch auf die neurobiologische Seite, nämlich das Fingolimod (FTY). Hierzu gibt es eine große Studie bei PPMS. Auch das Ocrelizumab, ein monoklonaler Antikörper, wird zzt. untersucht.

Das Schwierige bei der PPMS ist nicht nur, dass die Mechanismen, die die Krankheit treiben, mutmaßlich andere sind als bei der schubförmigen MS und deswegen auch das Immunsystem deutlich weniger im Vordergrund steht, sondern auch, dass die Erkrankung so langsam voranschreitet, dass andere Studiendesigns nötig sind. Eine klassische Phase-III-Studie bei der schubförmigen MS dauert zwei Jahre; bei der PPMS sieht man dagegen in zwei Jahren meistens so wenig, dass auch ein potenzieller Wirkeffekt nur schwer zu erfassen ist. Die neuen Studien gehen deshalb über drei bis fünf Jahre und verwenden kombinierte Endpunkte. Denn der Endpunkt der Schubrate kann nicht verwendet werden, weil es bei der PPMS zumeist gar keine Schübe gibt und auch die Behinderungsprogression zu wenig robust oder progredient ist. Es gibt bei PPMS also eine andere Krankheitsbiologie, und auch die Endpunkte dieser Erkrankungsbiologie sind viel schwieriger zu fassen. Damit wird der Studienaufbau komplizierter. Hinzu kommt die Schwierigkeit, Studien über einen längeren Zeitraum doppelblind durchzuführen. Daher wurden bislang so wenige Erfolge gesehen und so selten Studien zur PPMS durchgeführt.

Immer häufiger wird davon gesprochen, Testverfahren (z. B. Gentests) vor einer MS-Therapie einzusetzen, um anhand der körperlichen Merkmale eines Patienten das am besten auf ihn zugeschnittene Medikament zu finden, also dasjenige Arzneimittel, das für „seine“ Form der MS maßgeschneidert ist und ihm am ehesten hilft. Ist das bislang noch Zukunftsmusik?

Es ist unser Ziel, das Armamentarium (die „Instrumentensammlung“) breiter und spezifischer werden zu lassen. Im Moment wird intensiv zu den Fragen geforscht, ob man vorhersehen kann, welcher Patient sich für welche Therapie am besten qualifiziert, und ob man Biomarker identifizieren kann, die begünstigend (prädisponierend) für die eine oder andere Therapie sind. Das ist durchaus wahrscheinlich, wenn man vom Konzept ausgeht, dass es eine gewisse Heterogenität z. B. der führenden Immunkompartimente bei der Erkrankung gibt. Ein klassisches Beispiel wäre eine eher B-zell-vermittelte Form der MS versus eine eher T-Zell-vermittelte Form. Weiterhin stellt sich die Frage, ob es möglich ist, mittels moderner Technologien Risiken besser zu erfassen, d. h. festzustellen, ob ein Patient ein Risikokandidat für die eine oder andere Therapie ist. Beides sind große Ziele verschiedener medizinischer Netzwerke weltweit; für das KKNMS etwa gehören diese Fragen im Moment zu den Hauptthemen.

Tatsächlich sind auch bereits Tests vorhanden, mit denen man sich diesem Ziel etwas nähert, auch wenn sie noch nicht bei der Mehrzahl der MS-Patienten angewendet werden können. Ein positives Beispiel sind etwa die Bemühungen, das Risiko für die Therapie mit dem Wirkstoff Natalizumab einzudämmen. So wird mittlerweile ein Marker angeboten, der auf Positivität für Antikörper gegen das JC-Virus testet. Menschen, die dieses Virus in sich tragen, haben ein leicht erhöhtes Risiko für eine Infektionserkrankung des Gehirns (Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie, PML) unter Therapie mit Natalizumab.

Im KKNMS arbeiten wir sehr intensiv an zusätzlichen Markern, die die Kompetenz von Immunzellen erfassen. Damit könnte man bereits in Richtung einer Individualisierung kommen. Für nicht ganz unrealistisch halten wir die Entwicklung eines Testverfahrens in den nächsten fünf Jahren, das zu Beginn einer Erkrankung oder einer Therapie angewendet werden kann, um daraufhin maßgeschneidert handeln zu können.

Was gibt es neues in der symptomatischen Therapie der MS?

Die wesentliche Neuigkeit ist die kürzlich erfolgte Zulassung von zwei Medikamenten für die symptomatische Therapie: eines Cannabinoids für schwere, therapieresistente Schmerzen und des Kaliumkanalblockers 4-Aminopyridin zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit und damit auch der Gehfähigkeit. Beides sind Angebote, die man bislang als zugelassene Medikamente und in der nun erhältlichen Applikationsform nicht hatte. Die anderen MS-Medikamente, über die wir bislang gesprochen haben, sind verlaufsmodifizierende Medikamente, die im Idealfall zum richtigen Zeitpunkt eingesetzt werden und Symptome verhindern. Aber es gibt viele MS-Patienten, die bereits Symptome haben, und es gibt auch viele Symptome, die unabhängig von der verlaufsmodifizierenden Therapie entstehen. Deshalb wird auf diesem Gebiet selbstverständlich weiterhin intensiv geforscht.

Was gibt es sonst Neues?

Auch in der Behandlung der sekundär progredienten MS (SPMS) gibt es neuen Wind, sprich einige Medikamente, die sich in der klinischen Phase-II- und Phase-III-Prüfung befinden. Bislang ist für SPMS-Patienten neben Interferonen und Mitoxantron kein weiteres Medikament verfügbar. Einer der Gründe: Was die Durchführung von Studien, aber auch die Behandlung der SPMS anbelangt, weisen die SPMS und die PPMS ähnliche Probleme auf, mit dem Unterschied, dass die PPMS von vornherein anders verläuft als die schubförmige MS, die SPMS irgendwann anders wird.

Es schicken sich Medikamente an, bei der SPMS Erfolge zu zeigen, so z. B. ein Nachfolgepräparat für FTY namens BAF312. Auch für Natalizumab gibt es eine Studie zur SPMS. Daneben gibt es Therapieansätze über eine Mikrogliazellen- und Makrophagenmodulation. Die Forschung zur SPMS spielt unter Wissenschaftlern fast eine genauso wichtige Rolle wie die zur schubförmigen MS oder zur PPMS, allerdings ist es schwieriger über Behandlungsansätze zu ihr zu forschen als bei der schubförmigen MS, bei der die Immunantwort dominiert.

Herr Prof. Dr. Wiendl, vielen Dank für dieses Gespräch.

Mikrogliazellen und Makrophagen sind Zellen der Immunabwehr.

Quelle: Befund MS 3/2012

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